第十八章心血管手术的麻醉.pptVIP

第十八章 心血管手术的麻醉 南昌大学麻醉学系 胡春华 概 述 心脏和大血管的发病率在我国呈上升趋势，随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显 冠心病流行病学 男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) 年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国) 心脏和大血管病分为先天性和后天性心脏血管病两大类 心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者 心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性可大于心血管手术 心血管手术的成功，需各 方面密切的配合，麻醉处 理的“得当”是手术成功的 首要关键。麻醉工作者既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定、保证心肌的氧供，设法降低、至少不增加心肌的氧耗。 手术成功影响因素 心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态 病人的全身情况及并发的其它情况 手术的大小 手术者和麻醉者的水平 监测条件 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前, 必须认真做好麻醉前准备工作。 第一节 麻醉前评估与准备 一、术前访视与评估 择期手术病员， 需在术前日进 行访视、评估 和进行麻醉前 谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行 访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 1、病史 1)主要症状（包括疲劳、紫绀、心 悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥） 2) 心功能代偿程度（心功能分级） 3) 其他脏器的有关病史 4) 内外科治疗的情况，包括药物治疗和以 往的外科手术史； 心功能评估 I级 体力活动不受限制 II级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状 III级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 IV级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现 ASA分级 1级 正常健康 2级 有轻度系统性疾病，但在代偿范围之内 3级 有严重系统性疾病，日常活动受限 4级 有严重系统性疾病，已丧失工作能力， 且经常面临生命危险 5级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 2、危险因素计分 累计为53分，0－5分为Ⅰ级，6－12分为Ⅱ级，13－25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级，值得注意的是在总计数值53分中有28分通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后就可减少麻醉和手术危险性。 3、体格检查 1) 一般情况：发育及营养状况、血压和脉 搏、外周静脉的充盈程度等； ① 心脏情况 心脏大小、心音和心脏杂音等； ② 检查是否有心功能不全的症状，如呼吸形式、是否有颈静脉怒张、下肢水肿、胸腹水和肝脏肿大等。 2)肢端、甲床、耳垂等末 梢处血管收缩、湿冷、 青紫：表示心排出量低下，外周血管收缩，组织灌注不良，此时尽管血压尚在正常范围，但脉压已变小，循环动力已趋于衰竭，麻醉应格外慎重。 3）夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。 　　　　　　　　　　　 ４）术前有心律失常 者给麻醉的处理带来困难。遇到有房颤、而且心室律不易控制时，麻醉的危险性更大；频发多源性室早，而且“R”波又与“T”波相重叠者易演变成心室颤动；II度以上房室传导阻滞者有发展成完全性传导阻滞的危险。 4、特殊检查 　　 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目： 1) 冠心病拟行冠状动脉旁路手术的病人，术前应检查动态心电图和运动心电图、超声心动图、放射性核素（铊＋潘生丁）扫描和冠状动脉造影； 2) 风湿性瓣膜病变的病人术前应作超声心动图检查，准确了解瓣膜病变的类型、心房和心室肥厚扩大的程度、心肌收缩状况以及肺动脉压力和三尖瓣返流程度等； 3) 先天性心脏病的病人术前必要时应作心导管检查。 二、麻醉前准备 对心脏手术病人术前 应尽可能地改善心脏功能 和全身情况，以提高心血管 系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影