肺结核 (5)课件.pptVIP

肺结核 临床内科教研室 张黎明  问题1 肺结核的常见临床类型有哪些？ 它们各自是如何形成的？ 问题2 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 问题3 常用的抗结核药物有哪些？ 问题4 合理抗结核化疗的原则是什么？ 试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案 概 念  流行病学 (一)全球疫情 全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。 与经济水平相关 WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80％的结核病例集中在这些国家。 (二)我 国 疫 情 1.年结核分枝杆菌感染率为O.72％。城市高于农村。 2.中青年患病多，15～59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的61．6％。 3.每年约有13万人死于结核病。 4.地区患病率差异大 （一）结核菌特性 【结核分枝杆菌】  (二)传播途径 (三)易感人群： 1.遗传因素外， 2.贫困、居住拥挤、营养不良 3.婴幼儿细胞免疫系统不完善 4.老年人、HIV感染者、使用免疫抑制剂、免疫力低下。  (四)影响传染性的因素 (五)化学治疗对结核病传染性的影晌 化疗前痰涂阳细菌负荷为106～107／ml， 化疗2周后即减少至原有菌量的5％， 4周减少至原有菌量的O.25％。 【结核病的发生与发展】 (一)原发感染 (二)结核病免疫和迟发性变态反应 (三)继发性结核 (二)结核病免疫和迟发性变态反应 【结核病的发生与发展】 Koch现象。 机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象 1.渗出 2.增殖 3.干酪样坏死 （一）基本病理改变 取决于结核杆菌 数量、 毒力、 机体抵抗力 对结核杆菌的过敏反应。 1．渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。　 2．增殖性病变（结核结节〕 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死 ◎干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 ◎其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌  ◎通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉 肺内血行播散 ◎进入肺静脉造成全身性血行播散 ◎通过支气管播散到其他肺部 (二)病理变化转归 临床表现 1.呼吸系统症状： 咳嗽 咳痰 咯血 1/3～2／3的患者有不同程度的咯血，少量痰带血，大量咯血→休克，血块阻塞→窒息 胸痛 呼吸困难：渐进性的呼吸困难，甚至发绀 临床表现 2.全身症状: 乏力、盗汗、 高热 体重减轻 午后低热 食欲减退 女性月经失调或闭经 （二）体征 取决于病变性质和范围 临床表现 体征： 视：呼吸运动减弱； 叩：浊音； 听：呼吸音减低or支气管肺泡呼吸音。 肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管移向患侧及叩诊浊音等 【肺结核诊断】 (一)诊断方法 (二)肺结核的诊断程序 (三)肺结核分类标准和诊断要点 (四)肺结核的记录方式 (一)诊断方法 X线检查  结核菌素试验方法 取纯结核素（PPD 5结素单位）前臂屈侧下段做皮内注射，注射后48~72h测量皮肤硬结的直径， ＜5mm为阴性， 5~9mm为弱阳性， 10~19mm为阳性 （++）， 20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性（+++）。 10mm以下无实际诊断意义。 结核菌素试验临床意义： 结素试验+：有结核菌感染，并不一定患病, 3岁以下强阳性者，有新近感染结核 结素试验-： 没有结核菌感染 人体免疫力↓