中石化安全生产事故调查.doc

事故调查 一、企业名称： 中国石油化工股份有限公司茂名分公司 二、企业地址： 广东省茂名市 三、事故发生时间： 1992年1月15日 四、事故地点： 茂名石化公司炼油厂 中国石油化工股份有限公司茂名分公司（以下简称茂名分公司）位于茂名市，地处广东沿海，面向东南亚，背靠大西南，是一家以炼油为龙头，石油化工为主体的大型炼化一体化企业，也是中国最大的石油化工生产基地之一。原油一次加工能力1350万吨/年，乙烯生产能力100万吨/年，拥有70多套主要生产装置，拥有完善的港口码头、海上原油接卸和铁路运输系统以及原油、成品油管输系统（西南和珠三角成品油输送管线的起点和枢纽站）。2006年底，公司固定资产原值240.48亿元，净值134.22亿元。公司在册职工7488人。公司10次创造了全国企业新纪录，有国家授权专利30多项。 　　近年来，茂名分公司牢牢抓住发展这第一要务。继30万吨/年乙烯于1996年8月建成投产（第二年扩能达到36万吨/年），公司实现炼油化工一体化后，1999年，对炼油进行扩能改造，1999年原油加工能力由850万吨/年扩大到1350万吨/年，成为我国首座炼油能力超千万吨的炼化基地。2004年以来，公司按照“质量升级、隐患整改、结构调整、技术改造、挖潜增效”的“五位一体”方针，新建了100万吨/年焦化装置、120万吨/年催化重整装置、260万吨/年柴油加氢装置，并将1套60万吨/年的焦化装置改造为100万吨/年，使炼油加工手段更为完备，装置结构进一步合理。2004年12月15日，公司对乙烯实施改扩建，仅用21个月就于2006年9月16日建成投产,创下了国内同类乙烯工程建设工期短、投资省、开车好、设备和技术国产化程度高的新纪录。至此，乙烯生产能力由36万吨/年扩大到100万吨/年，茂名分公司成为我国首座100万吨/年乙烯生产基地。这样，茂名分公司就拥有了千万吨级的炼油和百万吨级的乙烯，其炼化规模在国内名列前茅，每年可为市场提供260多万吨的化工产品和1000多万吨的炼油产品，年均销售收入将超过800亿元，年均利税将超过100亿元，同时还可以带动数百亿元乃至上千亿元的乙烯后加工产值，对地方经济的发展将起到更大的推动作用。 　　2006年，茂名分公司加工原油1400.33万吨，生产乙烯52.21万吨，达到历史最好水平。实现销售收入629.04亿元，同比增加145.95亿元，创出企业新的纪录。 　　2007年，公司将全面落实科学发展观，坚持“优化生产，细化管理，深化改革，强化科技”的工作方针，全面完成各项工作任务，确保成为中国石化炼化企业效益排头兵,为国家和地方经济的发展作出更大的贡献。  事故抢救中发现内冷操作员倒在离机502/2操作柱22m处。经现场人工呼吸送医院抢救，终因氨气中毒窒息时间过长，加之严重氨冻伤，挽救无效死亡。另一名操作员轻度冻伤。 九、事故经济损失： 事后检查，机502/2二段缸出口侧崩开一块910×630mm椭圆形孔洞；崩裂的缸体碎落在距机东南4m处，瓦鲁落在机东南7m处，二段缸入口瓦鲁负荷阀有3个(共4个)全开，另一个全关；二段缸出口阀处于全开状态，入口阀开度1～2扣。事后试验二级出口安全阀试压2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。设备损坏直接经济损失0.6万元。 十、事故详细经过： 1992年1月15日零点班，氨压机502／1二段缸出口瓦鲁串气严重。按车间要求，白班要切换到备机502/2运转。7时44分，内冷操作员李某和另一人王某做开车前准备。7时50分，班长彭某到现场见2人已在机旁准备开机，2人既未汇报，班长也未询问开机准备情况。7时55分，内冷操作员启动机502/2空运无异响，打开二段入口阀和二段负荷阀也无异常。当关闭机出口放空阀后，在将二段缸进口阀打开一扣多时，二段缸出现异常响动，并越来越大。操作员根据班长命令紧急停机，分别迅速撤离现场时，二段缸出口侧缸体爆裂。氨气大量喷出，瞬间整个机房充满白茫茫的氨气。8时05分，已形成爆炸极限的氨气又遇正在运行的同步电机火花，再次发生爆炸着火。 十一、事故原因分析： (1) 内冷操作员严重违反操作规程。操作规程第五章第六节第一、三款明确规定：“中间罐内有压力或液面时，要处理完毕才能开车”、“开车前准备工作确认无问题后，联系电工送上高压电，报告班长听候开车。”开机前，未确认中冷器538/2液面状况和二段缸进口管是否存液、见到班长也未汇报就开机；在开二段缸进口阀时，速度又控制不好，违反操作规程第五章第六节第三条第三款关于“开一段、二段入口阀时，速度要缓慢，防止氨压机抽液或超压”的规定，致使液氨进入缸体。 (2)设备存在缺陷。机502/2于元月7日停机检修后备用，至开机前已停用8天。与机502/2进口相连的二段中冷器换5