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中南大学试验动物福利伦理审查申请表
中南大学实验动物福利伦理审查申请表
一、申请者基本情况 项目名称 任务来源 资助类别 □1.纵向 □2.横向 资助等级 □1.国家级 □2.省部级 □3.厅局级 □4.其他 实验种类 □1.医学研究 □2.药物疫苗类 □3.生物类
□4.农业研究 □5.健康食品 □6.其他 申请单位 项目负责人 电话: E-mail: 联系人 电话: E-mail: 申请目的 □初次申请 □延长 □修改原申请(原批准号: ) 合作单位 合作者 二、所需实验动物 品种: 级别: 年龄: 体重: 雌(只): 雄(只): 来源 □1.实验动物学部统一采购:
□2.国内其他正规饲养繁殖单位:
□3.国外引进: 饲养场地 □实验动物学部 □自己实验室 □其他 三、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献
四、请以实验动物“3R”原则为考虑重点,说明进行动物实验的必要性,包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。
A.使用动物的理由
□1.一些生物学过程和机理不能在体外研究
□2.已进行体外实验,现需进行体内实验
□3.体外实验需要动物组织
□4.其他请具体说明:
B.使用某品种动物的理由
□1.该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究
□2.该品种是本实验公认的理想动物模型
□3.利用该品种已获得大量的相关数据,本研究进一步扩展该品种相关数据
□4.从其他品种动物扩展相关数据到该品种
□5.其他请具体说明:
C.请说明使用动物数量的充分理由:
五、描述动物实验的设计
具体说明所选物质的给药方案
药名
给药剂量和频率
给药途径
给药部位
备注
2、说明动物保定的必要性,动物保定的方法,包括设备和药物。
标本采集方案
采集的组织或液体
采集方法
数量或体积
采集频率
持续时间或最大采集数量
动物标识
□染色 □耳标 □芯片
□缠绷带 □纹身 □剪趾
□插笼卡 □剪耳 □其它(请说明)
六.描述手术过程,使审查者知道本实验将做什么,怎样做。
手术操作人及培训情况 手术执行地点 实验后的护理 是否在同一动物上进行多个操作 否
是,具体说明: 七.导致疼痛的分类
□A.无疼痛
□B.一般性疼痛
□C.轻微疼痛
□D.有疼痛,但能够解除
□E.不能缓解的疼痛 八.麻醉、镇痛
药物名称
给药剂量和频率
给药途径
维持时间
九.人道主义结束动物生命
A 、人道主义结束动物生命标准
□1、体重减轻:体重减轻达20-25%,或是动物出现恶病质或消耗性症候时。
□2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。
□3、丧失食欲:小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳(低于正常量之50%)达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳(低于正常量之50%)达7天时。
□4、虚弱(无法进食或饮水):动物在没有麻醉或镇静的状态下,无法
进食或饮水,长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。
□5、垂死/濒死:动物在没有麻醉或镇静的状态下,表现精神抑郁伴随体温过低(低于37℃)时。
□6、感染:在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时:
□a、器官:出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效,或经动物中心兽医师判断预后不佳。
□b、呼吸系统:呼吸困难、发绀大失血。
□c、心血管系统:大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血(低于20%)
□d、消化系统:严重呕吐或下痢,消化道阻塞,套迭,腹膜炎,内脏摘除手术
□e、神经系统:中枢神经抑制、震颤、瘫痪(其中任一肢或以上)、对止痛剂治疗
无效之疼痛。
□f、肌肉骨骼系统:肌肉受损或骨折使肢体丧失功能(实验预期发生并通过IACUC
审核除外)
□g、皮肤:无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤
B、安乐死
□ 1、迅速断头
□ 2、头颈部迅速脱臼 (<1kg)
□ 3、在全身麻醉下放血(适合猫,反刍动物,马,猪等 )
□ 4、过量吸入麻醉剂(氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等)
□ 5、腹腔注射安乐死药剂
□ 6、静脉注射安乐死药剂
□ 7、二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体
□ 8、其它 ,请具体说明
C、剩余动物的最终处理
□1、对动物实施安乐死
□2、返回生产/育种单位
□3、作其它研究
□4、动物饲养在动物中心,直到其自然死亡
□5、其它,具体说明:
D、动物
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