含钆MR对比剂与肾源性系统性纤维化-影像FTP.PPT

含钆MR对比剂与肾源性系统性纤维化 关注含钆MR对比剂与肾源性系统性纤维化的关系(中华放射学杂志） 张龙江 卢光明 祁吉 含钆磁共振成像对比剂与肾源性系统性纤维化（诊断学理论与实践） 王庆兵 汪登斌 肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)是近年才发现的一种仅发生于肾病患者的全身性疾病，以多系统累及纤维化为特点。NSF最初于1997年在美国南加利福尼亚的肾移植中心发现，于2000年由Cowper等报道，称为“透析引起的硬化性黏液水肿样皮肤病”。 2001年又对其临床和组织学特点进行了描述，将其命名为肾源性纤维化性皮肤病(nephrogenic fibrosing dermopathy，NFD) ，是以组织广泛进行性纤维化为特征的系统性病变。2003年，在患者受累皮肤的活检标本中证实循环纤维细胞(circulating fibrocyte，CF)的存在，以及尸检报告 全身多个器官的累及提示该病为全身性疾病，因此，NSF的命名可以更好地反映该病的特点 。 2006年，有报道提出含钆的MR对比剂可能是引起NSF的原因 ，随后的研究发现，在NSF患者受累的皮肤组织内存在钆，从而支持钆对比剂在NSF形成中起到了一定作用。 一、NSF的概述 1、流行病学：NSF在肾功能障碍患者中的发生率约为3％ ～5％ ，男女发病比例相当，发病年龄为8～87岁(平均46岁)，各种族人群均可发病。病因未明。Sadowski等的研究认为，多种因素，包括肾功能异常、炎症以及使用钆对比剂可能在NSF的发生中起一定作用。 2、临床症状和体征：据目前资料显示，所有的NSF均发生于肾病患者，大多在发生NSF前接受过透析治疗。NSF的发作可为急性、亚急性或慢性病程。典型临床表现为皮肤增厚、硬结和变硬。髋骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出现包括心脏、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累 。 3、诊断、治疗与预后：诊断NSF的金标准是皮肤活组织病理学检查。目前对NSF尚无有效治疗措施，改善肾功能似乎能够延缓或治愈NSF。其他疗法，如口服类固醇(泼尼松)、体外光分离置换法、血浆置换、物理治疗、高剂量静脉免疫球蛋白治疗及肾移植在一些患者中显示有一定疗效。 NSF的自然病程未明。但从本质上讲，NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能为有效通气或关节的活动受到限制引起了坠落、骨折和血栓等并发症。 二、钆对比剂与NSF的关系 1、钆对比剂与NSF有关的证据：推测钆对比剂可能导致NSF的证据主要有：(1)NSF被医师认识的时间与使用高剂量钆对比剂迅速增加的时间吻合，美国国立医学图书馆编印的《医学索引(Index Medicus)》(MEDLINE) 上检索到的第1项肾病患者的钆增强MR研究就是在1997年出版的 。 (2)钆对比剂的使用与NSF的发生存在时间上的联系。奥地利的研究小组发现，5例NSF患者在出现症状前的2—4周内接受了使用钆对比剂的MR检查 ；另1组来自丹麦的研究也发现，l3例NSF患者在出现症状前的2～75 d内 接受了使用钆对比剂的MR检查 ；随后其他研究也证实了钆的应用与NSF的发生有时间上的联系。 (3)利用扫描电子显微镜和能量分散x线光谱仪在NSF患者受累皮肤的活检标本中检测到了钆的存在。然而，美国疾病控制与预防中心的1项研究发现，5例患者在NSF诊断前的1年内无明确的钆使用史，其中4例患者在 1年前(16～68月)使用过钆对比剂，1例无明确的钆对比剂应用史 。这些病例提示，钆对比剂可能不是NSF发生的惟一条件。 2、钆对比剂引起NSF的可能原因：目前有5种FDA(美国食品与药物管理局)认证通过的钆对比剂，分别为钆喷替酸葡甲胺(Magnevist)、钆贝葡胺(MultiHancej、钆双胺(Omniscan)、钆弗塞胺(OptiMARK)和钆特醇(ProHance)。 尽管报道的NSF仅发生于这5 种对比剂中的3种(Omniscan、Magnevist、OptiMARK)，但FDA认为使用任何一种对比剂都有可能发生NSF。 NSF发生于中、重度肾病接受钆对比剂患者中的原因可能是，肾功能衰竭患者钆清除的时间延长，可引起钆与配体复合物解离，内源性的金属，如锌、铜、铁以及钙和内源性酸加速了该解离过程，使得出现更多的游离 钆离子，游离的钆离子有高度毒性，可溶性差，可与阴离子(如磷酸盐、碳酸盐和羟基)结合形成沉淀，堆积于肌肉、骨骼、肝脏、皮肤及其他器官，并可能引起转换生长因子13表达的炎性细胞