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前交叉韧带翻修术（二） 2004-4-16 手术考虑 前交叉韧带翻修术的外科准备，除需要第一次手术使用的全部器械外，还需要取金属内固定物的额外器械。 麻醉成功后，可进行诊断性关节镜检查，同时可以处理半月板、骨软骨损伤。评估前次手术移植物的外观、质地、弹性、张力等情况，确认髁间窝成形是否恰当，以及骨道位置是否正确，试图寻找前次手术失败的原因。 皮肤切口 如果上次手术切口位置适于取出金属物及翻修术，可以使用原切口。而在原切口之外的切口需考虑皮桥问题。先前手术有多个切口时，前方皮肤切口尽量靠外侧。在先前外侧切口内侧作平行切口时，发生皮肤坏死的可能性增加。在先前切口周围皮肤由于长期血管再生，局部发生缺血可能性小。 去除内固定物 充分暴露钉头，去除覆盖其上的骨与软组织 保证改锥完全插入螺钉头内避免滑脱 如果螺钉位置较深，有溢扣现象，去除螺钉常会导致骨质缺损影响过顶位置可能需要的螺钉固定，使手术增加植骨阶段。股骨端固定物可以不必强行取除。 去除原移植替代物 必须去除ACL移植物的残留部分。 人工韧带如Cor-Tex等有颗粒刺激炎性反应，去除移植物应尽量避免使用钻头来去除韧带所导致的骨破坏骨道变宽。应仔细操作一点一点地去除。 骨道位置 胫骨骨道位置： 过前或过后 在适当位置重新钻孔 稍偏前 用钻向后扩大骨道；移植物后置 稍偏后 用钻向前扩大骨道；移植物前置 骨道过宽 使用较大的移植物（异体）； 分阶段手术；适当位置修整骨 道重建 股骨骨道位置： 过于偏前 适当位置重新钻孔 稍偏前 用钻向后扩大骨道 骨道过宽 使用较大的移植物（异体）； 分阶段手术；适当位置修整骨 道重建 后壁破裂 过顶位置；外侧皮质能钻孔， 使用内纽扣固定 髁间窝成形 在钻完最后的骨道后，在移植物通过骨道前可使用不同大小的骨道扩大器来验证髁间窝有无撞击现象。 在缺乏正常标志情况下，骨道扩大器有助于决定髁间窝需要成形的程度。 容易导致移植物磨损、失效的区域：股骨外髁内壁、髁间窝的上顶、股骨骨道的前面、胫骨骨道的后面及胫骨棘。 移植物固定： 固定强度与移植物接触面积、固定物、骨的质量及固定材料类型相关。 虽然Kurosoka界面螺钉挤压固定较栓桩固定要强，但骨缺失情况下挤压螺钉固定不可能，在这时候可考虑其他固定技术，如栓桩丝线、“U”型钉固定、锯齿状垫圈固定等。 Clinical outcome Uribe 54％return to pre－injury sport level Wirth and Kohn 87 revision surgery vs 1064 primary surgery the rate of satisfaction 60％ vs 84.5％ 文献提示：病人能从翻修术中受益，病例选择、病员教育、正确的评估对手术成功都是很必要的。 * * *