上消化道出血的救治与进展.pptVIP

急性上消化道出血 是消化内科最常见的急症之一 Hp根除、选择性COX-2 NASIDs的应用，其发病率? 消化内镜的发展、制酸剂不断问世，其死亡率? 且存在着诊治方面较大的差异 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 常见的上消化道出血病因(3) 肝硬化引起的出血 4.)诊断中注意的几个问题 （1），病因与既往史有关，因详细的询问病史，常能提供诊断的重要线索，尤其对鉴别诊断有重要意义，例如，多数出血性糜烂性胃炎又饮酒后服用阿司匹林史，pen门撕裂有剧烈恶心史或者干呕史，有人统计25%的病人有慢性溃疡病史但出血并不由于溃疡。 （2），老年人出血，老年人出血症状常不典型，对疼痛不敏感且死亡率高。有人统计50岁以上的溃疡患者出血死亡率要比50岁以下提高3倍。尤其值得注意的是老人因动脉硬化，收缩弹性差，出血不易止住，故对老年人出血要密切观察，必要时及早手术止血。 （3），肝硬化合并上消化道出血，由于食管胃底静脉曲张破裂出血来的凶险，多为呕鲜红血，但肝硬化病人出血30-40%是消化道溃疡和急性出血糜烂性胃炎，肝硬化并存溃疡病达29.3% （4）。要注意少见的出血原因，如胃及十二指肠异位胰，胃粘膜下恒经小动脉，遗传性出血毛细血管扩张症，出血性十二指肠炎，十二指肠憩室，钩虫病，胆道出血等。 紧急内镜检查对出血部位和病因的诊断 ① ①紧急内镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法，其诊断准确率高达80~96% ； 观察125例肝硬化门脉高压病人并发上消化道出血43例，其中食管静脉曲张破裂出血21例占48.8%，22例为组织和胃十二指肠球部溃疡出血占 。 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血 部位 　施行治疗 (2).PPIs 应用后可能的并发症 医源性肺炎 医源性肺炎危险因素 APACHE II 16 严重烧伤 急慢性呼吸衰竭 仰卧位 机械通气 7 d 制酸剂与医源性肺炎 3)降低门脉压的药物 通过降低门脉压使出血处血流减少，为凝血过程创造良好的条件，适用于上消化道大量出血。常用者如垂体后叶素，一般先10u～20u加入100ml～200ml液体中半小时内滴完，随后用10u加入500ml液体中维持。与硝酸甘油合用，可进一步降低门脉压，并减轻垂体后叶素的副作用，用法为每半小时舌下含服0.5mg。 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 9）静脉曲张破裂大出血的治疗措施 食管静脉曲张破裂出血，来势凶猛，危险性大，若不积极采取措施，患者往往在短期内因失血过多而死亡。是晚期肝硬变死亡原因之一。　　食管静脉曲张破裂出血的治疗措施包括一般治疗和特殊治疗两部分：　　　　 静脉曲张破裂大出血的治疗措施 (一)一般治疗　　(1)纠正休克，维持收缩压13.3千帕(100毫米汞柱)左右。　　(2)确保呼吸道通畅。　　(3)禁食，补液，输血。　　(4)镇静：绑固定带，苯海拉明30毫克肌注或安定5毫克肌注。　　(5)治疗肝性昏迷：消除消化道积血，口服乳果糖糖浆，每日60-240毫升，食醋灌肠或口服新霉素，以抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。 静脉曲张破裂大出血的治疗措施 (二)特殊治疗　　(1)双囊三腔管压迫止血：是紧急止血的主要方法，简单易行，但必须在患者配合下方能进行。　　(2)持续静脉滴注垂体后叶素：每分钟静脉滴注0.2-