内科学（肺脓肿、肺炎、骨髓增生、呼吸衰竭、呼吸系统疾病、急性气管炎、急性上呼吸道感染、淋巴瘤、血液总论、原发性肝癌）共495页.pptVIP

肺脓肿 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞。 [病因和发病机制] 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌、包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。 一、吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管腔较粗大，吸入物易进入右肺。病原体多为厌氧菌。 二、继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致 继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官的化脓性病变等波及到肺也可引起肺脓肿。 三、血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。 [病理] 急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。 [临床表现] 一、症状 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热、体温达39~40oC，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300~500ml，静置后可分成 3层。约有1/3的患者有不同程度的咯血。 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。 慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗等症状。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗等症状。 二、体征 肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。 [实验室和其他检查] 急性肺脓肿血白细胞总数可达(20~30)*109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。 一、细胞学检查 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养，胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。 二、X线检查 1)早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影； 2)在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕； 3)经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。 血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，中央有小脓腔和气液平。 三、纤维支气管镜检查 有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。 [诊断与鉴别诊断] 1)对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史；2)突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者；3)其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；4)X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，诊断为急性肺脓肿。 1)有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶；2)静脉吸毒者患有心内膜炎；3)出现高热不退、咳嗽、咳痰等症状；4)X线胸片示两肺多发性肺脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿 一、细菌性肺炎 二、空洞性肺结核继发感染 三、支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大 四、肺囊肿继发感染 [治疗] 一、抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均为青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐 B- 内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。 抗生素疗程为8~12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化 二、脓液引流 用祛痰药或雾化吸入生理盐水，采取体位引流排脓，经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法 三、手术治疗 适应征为：1)肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；2)大咯血经内科治疗无效或危及生命；3)伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；4)支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 [预防] 支气管扩张 [基本概念] 支气管扩张是指直径大于2m