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慢 性 肾 衰 竭（chronic renal failure）中心医院肾内科肖 英 掌握：CRF的临床表现、治疗措施。 熟习：CRF的分期标准、发病机理及肾功能恶化的机制。 了解：CRF的病因、原发病的诊断思路 了解：HD、PD、肾移植在CRF中的治疗作用。 慢 性 肾 衰 竭 （chronic renal failure） 概念 是一个临床综合征 各种慢性肾脏病 肾功能减退 衰竭 分 期 分 期(K/DOQI) 分 期 病 因 国外 DN--高血压--肾炎 国内 慢性肾炎--DN-- 高血压  发 病 机 制 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 细胞因子-生长因子作用：TGFβ 血管紧张素Ⅱ 其他 血管紧张素Ⅱ(AⅡ) 细胞外基质ECM合成增多 增加TGF-β等生长因子、炎症因子、 纤维化因子的表达，促使肾小球硬化 使肾小球毛细血管压、肾小球通透性升高，蛋白滤出增多，引起肾小管损伤、间质纤维化 发 生 机 制 尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质、酸碱平衡失调 尿毒症毒素 内分泌功能障碍 EPO 骨化三醇 尿 毒 症 毒 素 尿毒症毒素:包括代谢废物及内分泌激素 小分子含氮物质 ：分子量500d 如胍类、尿素、尿酸、胺类等 中分子毒性物质 ： 500～5000d 如甲状旁腺激素、多肽等 大分子毒性物质：5000～50000d 胰升血糖素、β2微球蛋白、肾素等 临 床 表 现 水、电解质和酸碱平衡失调 各系统症状 CRF临 床 表 现（Ⅰ） 一、水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调：钠、水潴留，脱水 钾平衡失调：常见高钾、低钾少见。PH↓0.1， k↑0.4-1.2mmol/L. 酸中毒:常见代谢性酸中毒，血气分析表现为HCO3↓AG↑CO2CP13.5mmol/L时症状明显。 Ca、P、Mg：Ca↓、 P↑ 二者乘积65导致软组织钙化。 Mg ↑ GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣×磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统 钙 磷 的 平 衡 磷酸钙 磷 钙 PTH 骨化三醇 肾功能减退→P↑→代偿，剩余肾单 位排P↑→失代偿，P↑→继发性甲状 旁腺功能亢进→骨病、神经系统毒性 活性VD3的合成 胆固醇 脱氢 脱氢胆固醇 紫外线VD3 肝微粒体25-羫化酶 →25-(OH)D3肾线粒体1α－羫化酶 1,25－(OH)2D3 CRF临 床 表 现（Ⅱ） 二、各系统症状 （一）心血管和肺症状： 高血压和左室肥大 心衰：钠水潴留、高血压、尿毒症性心肌病 心包炎：尿毒症性、透析性 动脉粥样硬化 呼吸系统症状 ：尿毒症肺 尿 毒 症 肺 尿毒症肺是由多种综合因素引起的、肺部非感染性、以肺水肿为主要病理特征的症候群。发病机理一般认为与血液中尿素氮、肌酐的升高及一些小分子胍类物质使肺毛细血管通透性增高有关。X-ray检查可明确诊断。典型表现为以 肺门为中心的蝶翼样改变。 （二）血液系统表现：贫血、出血、白细胞 异常。 （三）神经肌肉系统症状：抑郁、兴奋、神 经肌肉兴奋性增加、周围神经病变、 不宁腿综合症、透析失衡综合症等。 （四）胃肠道症状：早期表现 （五）皮肤症状：皮肤瘙痒、尿毒症面容。 （六）肾性骨营养不良 病因:1,25(OH)2D3↓、继发性甲旁亢、铝中毒、铁负荷过重。诊断需X-ray