内科学课件 肺脓肿 课件.pptVIP

医学 第四节 肺脓肿 南华大学附一医院呼吸内科 胡耀明 一，概述 （一）定义： 肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化脓性感染和肺组织坏死形成的脓腔，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。若有多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎。 （二）临床特征： 发病男多于女，表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰，典型X线显示肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面。 （三）分类： （≥3月) 2，继发性肺脓肿： 某些细菌性肺炎、支扩、支气管肺囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿；肺部邻近器官（如食管穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、脊柱脓肿、肾周脓肿）的化脓性病变波及肺部也可引起肺脓肿。 3，血缘性肺脓肿： 因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉毒瘾如有右心细菌性心内膜炎者。此类肺脓肿常为两肺外周的多发性脓肿。致病菌多为金葡、表葡及链球菌。 （二）X线检查：胸片或胸部CT 其表现与类型、病期、支气管引流以及有无胸膜并发症有关。 1，吸入性肺脓肿： （1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段； （2）脓肿形成期：脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其内壁一般光整，其周围有大片炎性浸润影。 （3）消散期：脓肿周围炎症吸收，脓腔变小而至消失，可残留有少许纤维条索状阴影。 3，血源性肺脓肿： 分布在一侧肺或两肺边缘部，呈较多散在性小点状炎症阴影或边缘较整齐的球形病变，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈局灶性纤维化或小气囊。 六，诊断及鉴别诊断 （一）诊断依据： 1，急性肺脓肿：症状+体征+血常规+胸片+细菌培养。 2，血源性肺脓肿：皮肤等原发灶/吸毒者+中毒症状+ 呼吸道症状+X线表现+血培养。 3，支气管肺癌： （1）病程较长。 （2）年龄多大于40岁。 （3）毒性症状少，脓痰少，抗炎差。 （4）偏心性空洞。 （5）痰脱落细胞检查阳性。 4，肺囊肿继发感染： （1）无明显中毒症状及无咳较多脓痰， （2）囊壁薄，且囊肿持久存在。 （一）抗生素治疗 1，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U~1000万U/d i.m或静脉滴注。体温一般在治疗3~10天后可下降至正常。 2，对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用洁霉素（林可霉素）1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d. 3，院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素+第二代/第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素。 （二）痰液引流 1，身体较好者可采用体位引流排痰：２～３次／天，１０～１５分钟／次。 ２，祛痰药：痰液粘稠时可采用必嗽平，沐舒坦； ３，雾化吸入：０．９％ＮＳ＋α－糜蛋白酶＋抗生素等。 ４，纤支镜冲洗、吸引； 医学 抗菌药物总疗程8～12 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。 医学 * * 医学 医学 医学 医学 （1）吸入性肺脓肿 （2）继发性肺脓肿 （3）血缘性肺脓肿 根据感染途径分 1 医学 （1）急性肺脓肿 （2）慢性肺脓肿 根据病程分为 2 医学 二，病因及发病机制 （一）病因： 病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的致病菌有金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌。其中90%合并厌氧菌感染。 医学 1，吸入性肺脓肿： 当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。 医学 医学 医学 （二）发病机理： 1，吸入性肺脓肿： 多见于有意识障碍者，本病常为单发性，其发生与解剖结构及体位有关，右肺＞左肺；仰卧位—好发于S6或S2；坐位—好发于S10；右侧位—好发于腋亚段（S2或S3）。 医学 2，继发性肺脓肿： 多继发于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎杆菌性肺炎、支扩、空洞型肺结核、支气管肺囊肿、曲球菌空洞、肺癌空洞、支气管异物阻塞、肺部邻近器官化脓性感染等。 医学 3，血源性肺脓肿： 皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后骨盆炎、亚急性心内膜炎等→菌血症、败血症、脓毒败血症→脓毒栓子进入肺循环→肺小血管栓塞、发炎、坏死→脓肿。 医学 三，病理 分三期：早期（化脓性炎症），脓肿