神经病学第6版课件-癫痫.pptVIP

2. 正确选择药物 癫痫初始治疗的选药原则（根据发作类型） 发作类型 癫痫综合征 效能/作用证据水平(按英文字母顺序) 成人部分性发作 A级：卡马西平，苯妥英钠 B级：丙戊酸钠 C级：加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯、氨己烯酸 儿童部分性发作 A级：奥卡西平 B级：无 C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠 老年人部分性发作 A级：加巴喷丁、拉莫三嗪 B级：无 C级：卡马西平 成人全面强直-阵挛发作 A级：无 B级：无 C级：卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠 儿童全面强直-阵挛发作 A级：无 B级：无 C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠 儿童失神发作 A级：无 B级：无 C级：乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠 伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫 A级：无 B级：无 C级：卡马西平、丙戊酸钠 青少年肌阵挛癫痫 A级：无 B级：无 C级：无 3. 注意药物用法 用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及副作用出现规律等，因而差异很大 随着用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度随着药量增加陡然上升，易出现药物中毒，说明此种药物治疗剂量和中毒剂量接近。代表性药物苯妥英钠 随着用药剂量增加，血药浓度以相同比例增加，安全血药浓度范围较大 。代表性药物丙戊酸钠 随着用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度上升缓慢，需逐渐加量达到有效治疗浓度。代表性药物卡马西平 剂量与血药浓度关系 4. 严密观察不良反应 大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应 用药前应检查肝肾功能和血尿常规 用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年 不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性 以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关 多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明显减少 5. 尽可能单药治疗 70%～80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗癫控制发作 单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大程度地控制痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量 如不能有效控制癫痫发作，则满足部分控制，也不能出现副作用 监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性 6. 合理的联合治疗 下列情况可考虑合理的联合治疗： 1.有多种类型的发作 2.针对药物的副作用，如苯妥英钠治疗部分性发 作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药外，也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作 3.针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在 月经前后加用乙酰唑胺，以提高临床疗效 4.对部分单药治疗无效的患者可以联合用药 联合用药应注意 1. 不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮和地西泮 2. 尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的副作用 3. 合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度 7. 增减药物、停药及换药原则 ① 增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用 ② AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态 7. 增减药物、停药及换药原则 ④ 停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全身强直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药 ③ 换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应用5～7天的过渡期 手 术 治 疗 适应证 术 式 ① 前颞叶切除术 ② 颞叶以外的脑皮质切除术 ③ 癫痫病灶切除术 ④ 大脑半球切除术 ⑤ 胼胝体部分切除术 ⑥ 多处软脑膜下横切术 ① 长时间正规单药治疗无效 先后用两种 AEDs 达最大 耐受剂量无效 一次正规的、联合治疗仍 不见效 第四节 癫痫持续状态 癫痫持续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直-阵挛发作最常见，