脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读(2008).pptVIP

脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读(2008) Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Sponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国急诊医生协会（ACEP） 美国胸科学会（ATS） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 外科感染学会（SIS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲呼吸学会（EART） 欧洲危重症医学学会(ESICM) 国际脓毒血症基金会（ISF） , 美国重症监护医学学会（SCCM） Sepsis概念 1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征 脓毒症 sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变 SIRS 临床发病过程 局 部 促炎介质 “向sepsis宣战”的目的 增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。 巴塞罗那宣言 拯救sepsis的全球性行动 拯救脓毒症运动（SSC） 《2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》—— 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。 指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 严重sepsis概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为 1(强力推荐:做或不做)、 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。 A 早期复苏 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。 A 早期复苏 2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管中心静脉压（CVP） 已达到目标，但对应的中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2） 与混合静脉氧饱和度（SvO2） 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来达到目标（2C）。 B 诊 断 1、如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素。至少采集2处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血