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风险世界里有效的解决方案 北京中美隆英风险管理咨询有限公司 010风险世界的理性选择 事故原因调查分析流程图 第四章 基本事件分析 主要内容 基本事件的概念 基本事件辨识的意义 基本事件辨识的方法之一——故障树分析方法 基本事件的概念 基本事件 导致事故的最低一层直接原因事件 基本事件与事故之间是必要但未必充分的逻辑关系——所有基本事件都发生，则该事故必然会发生，如果其中某个基本事件不发生，则该事故就一定不会发生。 基本事件辨识的意义 可以有效避免同样事故的再次发生 使得整改错失能够具体有针对性，切中要害 1：工作场地狭窄； 2：单独一人工作，无人照应； 3：船上不稳定，有涌浪造成船体摇摆； 4：船上工作时间较长； 5：船上刚倒完班，情绪可能有些波动； 6：设备在设计方面，特别是防护方面存在一定的缺陷 “2005年09月19日滨海512于跃刚手指被风机皮带夹伤事故”原因 为寻找根原因打下良好基础 故障树分析方法——主要内容 概述 基本概念 故障树建树原则 在基本事件辨识中的实施步骤 优缺点 案例分析 故障树分析方法——概述 故障树分析（Fault Tree Analysis, FTA） 通过对可能造成系统故障的各种因素(包括设备、环境、人为因素等)进行分析，画出树状逻辑框图(即故障树)，从而确定系统故障原因的各种可能组合，并可根据各因素的故障概率来计算系统故障概率，来分析系统的可靠性。 用故障树分析方法来进行基本事件辨识，则只需建立故障树结构图即可，而无需进行定量的概率计算。 故障树分析方法——基本概念 顶事件 待分析的系统故障或事故 中间事件 对顶事件的发生有贡献的事件，并且位于基事件之上。包括人、设备、环境等因素 故障树分析方法——基本概念 基事件 故障树最底层的事件 没必要再向下分析，或现有信息不足以支持继续向下分析的事件 只能作为逻辑门的输入而不能作为输出 包括人、设备、环境等因素 故障树分析方法——基本概念 与门 逻辑门种类之一，表示逻辑关系“与” 连接在顶事件或中间事件之下 当其下方的所有事件同时发生，其上方的事件必然会发生；当其下方的任一事件不发生，其上方的事件就不会发生 或门 逻辑门种类之一，表示逻辑关系“或” 连接在顶事件或中间事件之下 当其下方的任一事件发生，其上方的事件就会发生；当其下方的所有事件都不发生，其上方的事件才不会发生 故障树分析方法——故障树建树原则 由上至下。最上边是顶事件，故障树每个分枝的最下边是基事件，中间则是中间事件。 顶事件或中间事件通过逻辑门与其下面的一个或多个事件相连 故障树分析方法——故障树建树原则 对事件（顶事件、中间事件或基事件）的描述要清晰合理，应该尽可能满足以下几点： 标出对象 标出具体的功能失效 包含必要的说明信息 例如： 不够清晰的描述 “发动机故障” 更为清晰的描述 “发动机在通电后没有启动” 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 选择所要分析的事故作为顶事件 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 定义故障树顶的结构 寻找引发顶事件的所有必要的直接原因作为第二层中间事件，并与顶事件用与门相连 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 一层一层的往下建树，直到每个分枝都到达最低一层直接原因 将建立故障树顶的结构的过程在每一个中间事件重复，直到每一个分枝都根据事故真实情况被发展到了最低一层直接原因（除非根据事故调查所收集到的信息不足以再继续向下寻找其直接原因） 故障树分析方法——在基本事件辨识中的实施步骤 故障树每个分枝的最后一层事件就是这个事故的一个基本事件 故障树分析方法——优缺点 直观、明了、逻辑性强 严格的逻辑结构决定了每个分枝最后的基事件必然是事故的一个基本事件 聚焦太窄。一次故障树分析只限于一个值得关注的具体事故。 较为科学但也是一种艺术。不同的人对相同的事故得出的故障树结构可能不同，但对基本事件的寻找结果应该是一致的、可比较的。 复杂故障树需要借助专业软件。对于较复杂的事故，故障树也会比较复杂。因此借助相应的专业软件会大大节约时间。 故障树分析方法——案例分析 故障树分析方法——案例分析 故障树分析方法——案例分析 LONGFORD石油气处理厂事故 故障树分析方法——案例分析 故障树分析方法——案例分析 选择所要分析的事故作为顶事件 故障树分析方法——案例分析 故障树分析方法——案例分析 定义故障