R1.2.2国家药品不良反应监测哨点(医疗机构)调查评估表--v1.0(药剂科和信息科共同完成填写).doc

药品不良反应监测哨点遴选调查评估表 为推进哨点医院药械安全监测建设工作，筛选合适部署中国医院药物警戒系统（CHPS）的医院，制订本调查评估表表分为医院基本信息监测工作情况信息安全系统应用情况五个方面。 填表说明：1.请组织医院相关人员（分管信息化的院领导信息科、ADR监测工作人员）填写。??2.填表方法：在“（?）” “ □”内适当的选项 “?? ”内进行适当的描述选项 要求：如实填写，需要书写部分字迹清晰，易于识别，不要遗漏问题。3.对本次调查评估工作如询，请及时与我们联系 单位名称： 地址: 邮编: 联系人： 　　 联系 ；QQ：  医院基本信息与联系方式 （填表人： ） 医院名称 医院类别 □公立 □私营 □合资 医院地址 医院基本情况（简介）： 医院等级 床位 正高人数 副高人数 门诊量（年） 平均使用床位数 博士人数 硕士人数 重点专科名称 数量： 个 专科名称如下： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 既往承担药品安全性研究情况 □无 □有（请列举代表性项目名称） 项目1、 项目2、 项目3、 项目4、 项目5、 药械安全监测信息化建设项目联系方式（为方便监测机构联系，请如实、清楚填写） 部门 姓名 职务 联系电话 E_mail或QQ 分管院领导 信息科 主任\项目负责人 信息科 工程师（数据接口） QQ： 药剂科\药学部 主任\项目负责人 药剂科\药学部 ADR联络员 QQ： 设备科 皮肤科 医务科 药剂科(药学部)填写部分 （填表人： ） 1.药剂管理部门总体情况： 总人数： 人；医学、药学类或相关专业，其中：博士 人，硕士 人，学士 人，大专 人，其他 人；医院临床药学人员共 人。 医院ADR监测人员（联络员）情况：专职： 人，兼职： 人 其中：最主要负责或从事医院ADR监测的工作人员（联络员）： 专业是 年龄 岁；职称 从事ADR监测 年 他（她）计算机办公操作水平：□熟练 □较为熟练 □不熟练 2.目前上报ADR报告的主要方式（ ） A. 填写纸质报告表 B. 院内上报系统 C. 其他 3.近三年完成ADR监测报告数量平均（ ） A．500份/年以上 B．300份/年以上 C．150份/年以上 D．150份/年以下 4．完成ADR报告监测的人员主要是【可多选】（ ） 医生 B.护士 C.药师 5. 医院药学部门近5年曾开展过企事业单位委托的（ ）药械上市后再评价工作 5个品种以上 B. 2个品种以上 C. 0个 6. 医院临床药学小组近3年曾对本院（ ）药械进行过内部分析评价工作。 A. 10个以上 B. 5个以上 C.0个 7. 贵院愿意参与国家ADR中心或省ADR中心组织的药品集中监测或药品上市后再评价研究，并承诺在接到相关任务完成相关品种数据的搜集及上报任务( ) A. 1-2周内 B.3-4周内 C. 2个月内 D. 不确定 8.预期医院药物警戒系统能给医院带来什么获益【可多选】 ( ) A．应用计算机系统，完善医院管理智能化 B．能开展数据分析处理，对各种决策方案优选，为管理和医疗决策提供支持 C．通过信息资源的开发利用，提升药学研究水平 D．医院的信息资料基本得到利用，能为医院提供经济收入来源 E. 能完成政府部门监管要求 F.减轻医务人员工作量 G.提升ADR上报率 H.提高报告表数据质量 医院信息科填写部分 （填表人： 苏玉浩 ） 一 、信息