以病窦综合征为主要表现得感染性心内膜炎行起搏器植入一例.ppt

患者基本病情介绍 患者，女，56岁 主诉：以“反复胸闷、头晕、黑矇10余天，加重1天”入院 门诊动态心电图示：窦律，阵发性房颤，房室交界性逸搏心律，间歇性Ⅱ-高度窦房传导阻滞，长RR间期2s达511次，最长6.2s 入院后心电图示：房室交界性逸搏心律，心室率50bpm,提示高度窦房阻滞 近几日受凉后有轻微咽痛，咳嗽痰少 查体：T：37-37.6℃ 咽部充血 心肺查体无殊 胸片：未见明显异常 血常规：白细胞：10.4×109/l中性粒分类：62％ 血生化：ALT：222 u/l，AST：149 u/l 病态窦房结综合征 急性上呼吸道炎 治疗 阿洛西林静点 2天后体温及血常规、肝酶恢复正常 行双腔起搏器植入 术后常规应用阿洛西林静点预防感染 病情演变 起搏器植入后2天，病人体温攀升至39-40℃，呈稽留热 起搏器囊袋处未见红肿出血渗液等。 左下肢出现红丝线样，局部皮肤温度增高，疼痛。 血常规白细胞再次升高。 心超示：左房右房右室稍扩大，细小动脉导管未闭。 追溯病史，病人诉入院前半个月有牙周炎病史，因疼痛剧烈，自行服用阿莫西林、甲硝唑等。 食道心超示：左心耳及左房血栓形成，右心房导线上赘生物形成，二尖瓣轻度反流 血培养3次，一次阳性，为嗜麦芽窄食单胞菌，余2次为阴性。 进一步诊断：感染性心内膜炎 治疗措施： 应用头孢哌酮舒巴坦及万古霉素静点 此时病人心律转为持续性房颤，考虑起搏器已经污染，遂拔除起搏器导线及起搏器 拔出起搏器后3天病人体温下降到正常 观察2周体温未见上升 出院门诊用药 IE特点 IE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后, 病死率高达10% ～20% 其临床表现多不典型, 症状为非特异性而且多变 抗生素的广泛应用使血培养阳性率降低 早期临床诊断颇为困难 IE临床表现 国内文献报道，有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢疼痛、贫血、鼻出血、关节痛、脾肿大、皮肤黏膜损害、脑栓塞等 心律失常可表现为：心房颤动、频发室性早搏、心肌缺血、不完全性右束支传导阻滞等 但以病态窦房结综合征所致头晕黑矇为主要表现者未见报道。 IE的病原学 国内报道发生了较大变化。 嗜麦芽窄食单胞菌作为一种条件致病菌,其发病率近年不断上升 首发感染的病原菌可能不是它,这与患者的抵抗力及广泛应用抗生素有关 《感染性心内膜炎预防指南》－ 2007.4 AHA 1.复杂紫绀型先天性心脏病为IE的高危病人，而其他先天性心脏病为IE的中危病人，心脏起搏器植入者为极低危病人 日常活动(如咀嚼食物、刷牙、牙签剔牙等) 引起的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致IE 患者病情分析 IE的易感条件(细小动脉导管未闭)， 因牙周炎引起菌血症，细菌在心内膜定植，心脏传导组织受损，临床表现为病窦综合征。 该病人起病时即合并低热，咳嗽，肝酶升高等，因症状不特异且较轻，被误诊为急性上呼吸道炎，并静脉应用抗生素。将治疗的主要矛盾集中于病窦综合征并行起搏器植入，植入的起搏器导线反而成为细菌的良好定植处并大量繁殖，是病人病情急剧加重的原因。 患者病情分析 病人入院后静脉应用抗生素，起搏器术后预防性应用抗生素，可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌这种机会性感染菌致病的原因 患者病情分析 起搏器植入后IE主要特点是右心系统的IE和持续菌血症, 可伴有或不伴有起搏器囊袋局部感染症状, 治疗需要早期积极地取出已经感染的起搏器系统 ，该病人起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解 个人体会 1.提高对IE高危人群的预防，正如指南指出：应该重点关注并提高口腔护理普及程度。心脏解剖异常患者, 应当保持理想的口腔卫生。 2.病窦综合征也可能是IE的不典型临床表现之一。起搏器植入前应由有经验的心超医生排除先天性心脏病，即使是无明显血流动力学异常的先天性心血管畸形仍是IE的危险人群。 3. 超声心动图检查阴性者,需多次复查,不能排除者应行食道超声检查 * * 以病窦综合征为主要表现 的感染性心内膜炎 行起搏器植入一例 杭州市第一人民医院 李虹，王宁夫，王振东 既往无特殊病史可查 入院后采集病史及查体： 考虑诊断：