成人重症患者营养指南解读 2016年.pptVIP

问题4：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？ 推荐意见： 建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低） 根据专家共识，建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素 对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。 建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。 对于中重度急性胰腺炎，应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素 建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素 建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养配方不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。 免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。 有关在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。 危重患者的肠内营养制剂不应常规添加谷氨酰胺。 重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方。 建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方 根据专家共识，建议颅脑创伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。 建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以及鱼油） 问题1：血流动力学稳定的ICU患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？ 推荐意见： 根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。 问题2：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重患者造成伤害？ 推荐意见： 尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低） 对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据质量：低） 问题1：低营养风险的成年危重患者，何时应开始PN？ 推荐意见： 对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。 问题2：高营养风险的危重病患者，何时开始PN？ 推荐意见： 根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。 问题3：在低或高营养风险的危重病患者，当EN不能满足目标能量或蛋白质需求时，何时开始SPN？ 推荐意见： 无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10d后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能量和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。 问题1：危重病患者何时需要PN支持？提高有效性的策略是什么？ 推荐意见： 建议通过使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。 问题2：对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应如何调整营养供给量 推荐意见： 建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/d或者预计热量需求的80%），同