妊娠及肾脏疾病.ppt

妊娠相关肾脏问题 妊娠如何影响肾脏疾病 肾脏疾病如何影响妊娠 妊娠时新发生的高血压、氮质血症、蛋白尿的评估和处理 妊娠时肾脏的改变 尿路扩张，输尿管蠕动减慢，增加尿路感染风险； 梗阻性肾病； 肾脏GFR 增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降； 酸碱平衡 降低血碳酸氢根水平。 妊娠如何影响肾脏？ 血流动力学改变 ---- 高灌注； 尿蛋白排泄增加； 高凝状态; 先兆子痫； 肾功能永久减退 妊娠期高血压综合征 子痫与先兆子痫 慢性高血压 慢性高血压并先兆子痫 暂时性高血压 产后迟发性高血压和产后子痫 妊娠期高血压的诊断标准 收缩压＞＝ 140mmHg; 舒张压＞＝ 90mmHg; 收缩压增加＞＝ 30mmHg; 舒张压增加＞＝ 15mmHg。 妊娠高血压的诊断 20周，慢性高血压； 20周，先兆子痫； 慢性高血压； 慢性高血压合并先兆子痫的暂时性高血压。 妊娠高血压 妊娠高血压的诊断： -中期妊娠后发现的高血压； -无蛋白尿； -产后血压恢复正常才能做出最后诊断。 如果先兆子痫没有发生，且： -血压在12周内恢复正常，则诊断为暂时性高血压； -产后血压仍然较高，则诊断为慢性高血压。 子痫与先兆子痫 先兆子痫的特征是妊娠后期首次发生的高血压，常伴有蛋白尿和／或水肿，也可有凝血和肝功能异常； 子痫指先兆子痫进展到惊厥期，是一种急性发作的高血压脑病。 先兆子痫的危险因素 胎儿/胎盘因素 第一次妊娠； 多胎妊娠 葡萄胎 母体因素 原有血管疾病（高血压、糖尿病、肾脏病） 代谢综合征（肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗） 血栓形成倾向（抗磷脂抗体综合征） 先兆子痫的病因和发病机理 子宫胎盘缺血； 前列腺素代谢异常； 凝血系统激活； 免疫因素； 先兆子痫的临床特征 妊娠20周后诊断的综合征，特征为： --高血压〉=140/90mmHg; --蛋白尿〉300mg/d; -- 头痛、视觉障碍、腹部或胸部疼痛； --手或面部水肿； --突然的体重增加； --特征性的实验室检查异常。 HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts. 先兆子痫的一个变异型是HELLP(溶血、肝酶升高伴血小板减少英文字头组合而成)。 这些孕妇血压仅稍有升高，或仅有轻微的肾功能不全，但却有严重肝脏病的表现， GPT或G0T＞ 70 IU／L； LDH＞= 600 IU/L； 溶血的表现，末梢血涂片出现异形红细胞， 红细胞压积＜0.35， 血清胆红素增高＞20.5umol/L 血小板减少，＜100*109/L 慢性高血压的临床特征 妊娠前有高血压史 (血压＞140／90mmHg)； 妊娠20周前发现高血压； 分娩后高血压长期存在。 先兆子痫的早期诊断 中期妊娠平均动脉压 翻身试验 血管紧张素II敏感试捡 血尿酸测定 纤维连结蛋白测定 先兆子痫的实验室检查 Scr0.8,1.5(mg/dl); (正常妊娠时0.6mg/dl) Sur＞５.5mg/dl; (正常妊娠时4.5mg/dl) Ｕpro300mg/d, (正常妊娠时=300mg/d) U ca150mg/d, (正常妊娠时250mg/d) 先兆子痫的肾脏病变特点 肾小球 光镜： 肾小球增大，肾小球病变特征为少血及胞浆肿胀的内皮细胞挤占毛细血管腔。 可见局让节段性肾小球硬化(F5G)。 肾小球旁器增生。 电镜 最突出的表现是内皮细胞和系膜细胞肿胀。 免疫荧光检查 肾小球内常见纤维蛋白，沿毛细血管袢呈颗粗状或断续的线形分布，有时也见于系膜区。 肾小管 肾小管无特异性变化。 肾动脉和小动脉 肾动脉和小动脉可无变化，但小动脉内皮 细胞可发生肿胀，内膜增殖，细动脉内弹性层增厚。 先兆子痫的处理 卧床休息； 维持舒张压低于110mmHg; 预防癫痫发作---硫酸镁； 适时终止妊娠。 先兆子痫：预防和治疗试验 血栓形成倾向：ASA、鱼油； 内皮细胞功能异常 ：增加NO--精氨酸、硝酸盐类、抗氧化剂； 代谢和营养不足：限制盐的摄入？，补钙？ There are no effective preventive strategies – everything under the sun has been tried. 阿司匹林的应用指针 (1)既往患慢性高血压； (2)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮 (3)抗心磷脂抗体试验阳性： (4)有先兆于痈史； (5)妊娠20周前发生性质不明的高血压； (6)中期妊娠平均动脉压测定阳性、血管紧张素II敏感试