子宫内膜异位症及不育.ppt

子宫内膜异位症新进展与不育 北京大学第一医院 周应芳 定义 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。 临床表现及辅助检查方法 盆腔疼痛：包括痛经﹑慢性盆腔痛（CPP）以及性交痛等 不育 盆腔包块：即卵巢内异症囊肿 盆腔检查: 子宫位置高及后位，C/D/S触痛结节，附件囊性不活动的包块 血CA125 影像学检查：超声波﹑CT及MRI 治疗目的 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发 治疗考虑 年龄; 生育要求； 症状的严重性； 既往治疗史； 病变范围； 病人的意愿。 治疗措施个体化。对盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。 手术治疗目的 1. 切除病灶 2. 恢复解剖 分成保守性手术﹑半保守手术以及根治性手术 手术治疗要点 1.?分离盆腔粘连,恢复解剖 2.?PEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶,进行烧灼,深部侵润的病灶灶,应进行切除 3.?OEM首选囊肿剔除术，分离粘连﹑恢复解剖﹑ 剥除囊壁﹑创面止血。注意保护正常卵巢组织 手术治疗要点 4. 合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术 5. 瘢痕内异症或者其他深部内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物治疗3月 ?6. 术中注意输尿管解剖 药物治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症的生长 减少内异症病灶的活性以及减少粘 连的形成 药物治疗选择原则 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”； 尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用； 患者的意愿以及经济能力 药物治疗类型 口服避孕药 高效孕激素,孕三烯酮 雄激素衍生物:Danazol GnRH-a 口服避孕药 l 用法: 连续或周期用药, 共6 个月 l 作用机理：抑制排卵 l 副作用: 较少,偶有消化道症状或肝功能异常 安宫黄体酮 用法：每天20－30mg, 分2-3次口服，连用6月 作用机理：合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴 副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常 丹那唑 用法: 每天600－800mg, 分次口服, 共6月 作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平 副作用:男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。 可经阴道使用，减少副作用 孕三烯酮 l???用法: 2.5mg , 2-3 次/周, 共6月 l??作用机理：是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平 l?? 副作用: 基本同丹那唑 促性腺激素释放素激动剂（GnRHa） 用法: 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，共3-6个月 作用机制:下调垂体功能，造成药物暂时性去势 副作用: 低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能 GnRH-a+反向添加 理论基础:不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围, 则不影响治疗效果,又可减轻副作用。可延长治疗时间 子宫内膜异位症与不育 子宫内膜异位症(EM) 育龄妇女中EM发病率为5-10% 不育患者中EM发病率为25-40% EM妇女中不育发病率为30-50% 约1/3不明原因的不育患者在腹腔镜 检查中可发现EM病灶 轻度EM患者自然妊娠率下降（2-5%) 内异症所致不育 子宫内膜异位症(EM) 盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉 卵母细胞质量下降，受精率低 不排卵、黄体功能不足（30%） 子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素 ???3 ? ） 子宫腺肌症 解剖结构的改变 输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、 梗阻、盆腔粘连 手术是有益的 若解剖正常，其他导致不育的机制通 常是推断性的 ——Anatomy Infertility 轻－中度EM导致不育的可能原因 腹腔液的改变 排卵障碍 盆腔疼痛 免疫异常 自然流产 植入异常 轻－中度EM导致不育的可能原因 腹腔液的改变 体积增加 存在白介素和肿瘤坏死因子 TNF2、IL6 ?（特别是在红色病变期） 前列腺素水平增加 巨噬细胞增加 前列腺素水平上升 干扰卵