CKDMBD定义分类治疗进展.ppt

6 29 8 31 12 35 14 37 15 38 17 40 18 41 19 20 24 25 48 26 * 甲状旁腺B超检查 甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺功能亢进 治 疗 一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 降低血磷 纠正低血钙 活性维生素D的应用 钙敏感受体促进剂 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 每日透析治疗 高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程 高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，导致转移性钙化 限制磷的摄入:蛋白类食品含磷较多， 　 磷的摄入：600-1000mg/d；每周磷摄入＝6000-7000mg/W。低蛋白饮食加A酮酸能将磷控制在300mg/d；当PTH大于目标范畴时应使磷＜ 600mg/d； 　使用磷的结合剂：当饮食控制仍不能控制高磷时；血磷尚可，PTH偏高； 磷的结合剂：含钙结合剂：碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用） 不含钙的结合剂：Sevelamer 碳酸镧　含铝结合剂、含铁结合剂； 不同透析方式对磷的清除： 　HD：800mg/4h×3/W＝2400mg/W；透析后血磷水平易反跳； 　　HFHD：　1500mg/4h×3/W＝4500mg/W; HDF: 2000mg/4h×3/W＝6000mg/W； 　　每周四、五次HD；延长透析时间增加磷清除； 　　HP：单独对血磷降低作用不明显； 目标：透析前血磷水平＜1.9mmol/L 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 纠正低血钙 提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用 提高血钙?抑制PTH分泌 血钙＜2.1mmol/l、血磷＜1.9mmol/L时补钙合适； 透前血钙在2.3—2.6mmol/L时可在严格监测下不补钙； 透前＞2.7mmol/L停用； 应用1，25二羟维生素D3的指征 经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎 在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺功能亢进，即iPTH?200pg/mL 常用的制剂有： 1，25(OH)2D3 ；　1α二羟D3（剂量加大50％） 应用1，25二羟维生素D3 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的合成 减少前PTH原的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖 对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用 动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率 1,25(OH)D3应用方法 口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应 血透病人每周3次 iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2?g iPTH600-1200pg/mL，每次 2-4?g iPTH?1200pg/mL，每次4?g iPTH?1600pg/mL，每次6?g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用 静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于血液透析病人 适应症同口服冲击疗法 用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予 冲击治疗要达到的目标 显著改善低钙和高磷血症； 骨组织学明显改善； 临床症状明显改善； 副作用少； 高血钙发生率低； iPTH的目标值 经上述治疗，约70％的病人PTH下降； 研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25((OH)2VitD3 的用量或停用 转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升