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医疗机构开展健康体检业务申请书
附件1
医疗机构开展健康体检业务申请书
申请单位名称: (章)
法定代表人: (章)
医疗机构执业许可证登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申 请 日 期: 年 月 日
填表说明:
1、填写表1时,请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检;“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部;“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。
2、填写表2时,执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。
3、填写表3-1时,诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写;同一诊疗科目可以包含多个体检项目;对应每个体检项目填写收费价格。
4、填写表3-2时,委托体检项目包括但不限于检验项目。
5、填写表4时,仅填写用于健康体检的仪器设备情况。
6、表3-1、表3-2、表4可复制。
7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见,并加盖单位公章。
8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印,文字要求简练、清楚,不得空格,网上下载表格不得改变其样式和规格,提交的文字资料全部要求使用A4纸。
表1 健康体检基本情况
医疗机构名称: 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 医疗机构级别 □三级 □二级 □一级
□门诊部 □诊所 □其他 隶 属 关 系 □中央属 □市属 □区属 □其他 主管部门名称 医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真
法 定
代表人 姓名 性别 学历 职称 身份证号 电话 业 务
内 容 □健康体检 □专项体检 □门诊服务 □急诊服务 □病房服务 收 费
标 准 □政府定价 □自主定价 □特需定价 健 康
体 检
负 责
人 姓名 性别 学历 职称 身份证号 电话 健康体检服务对 象 □社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 健康体检场地 □独立 □相对独立 □医疗机构内设 □医疗机构外设 健康体检
开展时间 年 月 健康体检
建筑面积 健康体检业务
用房使用面积 健康体检上
一年工作量 人次 床位数 牙椅数
表2 健康体检工作人员情况 人 员
总 数 其中卫生
技术人员 其他技术人员 行政后勤人员 主 检
医 生 内科主任医师 内科副主任医师 外科主任医师 外科副主任医师 内 科
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 外 科
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 妇 科
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 眼 科
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 耳鼻咽喉医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 口 腔
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 放 射
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 B 超
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 心电图
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中 医
医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验人员 主任检验师
主任医师 副主任检验师
副主任医师 主管检验师
主治医师 检 验 师
医师 检 验 士
医士 临检 生化 免疫 其他 合计 护 理
人 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 其他卫
技人员 技 师 营养师 技士 营养士 质量控
制人员 医生 护理人员 院感控
制人员 医生 护理人员 信息技
术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 统计员
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