医疗机构开展健康体检业务申请书.doc

附件1 医疗机构开展健康体检业务申请书 申请单位名称： （章） 法定代表人：　 （章） 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期: 年 月 日 填表说明： 1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。 2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。 3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。 4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。 5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。 6、表3-1、表3-2、表4可复制。 7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。 8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。 表1　　 健康体检基本情况 医疗机构名称： 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 　 医疗机构级别 □三级 　 □二级 □一级　 　 □门诊部　 　 □诊所　 　□其他 　　　 隶 属 关 系 □中央属 　 □市属 　 　□区属　 　　□其他 　　　 主管部门名称 医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真 法 定 代表人 姓名 性别 学历 职称 身份证号 电话 业 务 内 容 □健康体检　 □专项体检　　□门诊服务　 □急诊服务　 □病房服务 收 费 标 准 □政府定价　　□自主定价　　□特需定价　　　 健 康 体 检 负 责 人 姓名 性别 学历 职称 身份证号 电话 健康体检服务对 象 □社会　 □内部　 □境外人员 　□社会+境外人员 健康体检场地 □独立　 　□相对独立　　□医疗机构内设　 □医疗机构外设 健康体检 开展时间 年 月 健康体检 建筑面积 健康体检业务 用房使用面积 健康体检上 一年工作量　人次 床位数 牙椅数 表2 　　 健康体检工作人员情况 人 员 总 数 其中卫生 技术人员 其他技术人员 行政后勤人员 主　检 医　生 内科主任医师 内科副主任医师 外科主任医师 外科副主任医师 内　科 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 外　科 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 妇　科 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 眼　科 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 耳鼻咽喉医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 口　腔 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 放　射 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 B　超 医　生 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 心电图 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中 医 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验人员 主任检验师 主任医师 副主任检验师 副主任医师 主管检验师 主治医师 检 验 师 医师 检 验 士 医士 临检 生化 免疫 其他 合计 护　理 人　员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 其他卫 技人员 技 师 营养师 技士 营养士 质量控 制人员 医生 护理人员 院感控 制人员 医生 护理人员 信息技 术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 统计员