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从临床病例看社区获得性 肺炎的诊治 病例 女性，28岁，既往体健。 主诉：咳嗽、咳痰伴发热9天。 病例 9天前患者在家受凉后出现咳嗽，咳痰，不剧，阵发性，咳少许白色痰，伴畏寒发热，当时未测体温，无寒战，无胸闷气促，无胸痛等，当地医院予青霉素钠、阿洛西林抗感染治疗5天，效果不佳。仍反复发热，体温38.0-39.3℃，间断咳黄痰，量不多，入院前2天在我院门诊阿奇霉素针0.5及头孢曲松针2.0静滴治疗，疗效不明显，伴腹泻2-3次/天。门诊查B超示“左侧中等量胸腔积液”，血常规：白细胞9.3×10^9/L，中性粒细胞85%。 病例 入院查体：T 39.3℃，P 80次/分，精神软，气管居中，左下肺呼吸音低，叩诊实音，两肺未及干湿罗音，心腹无殊，双下肢轻度凹陷性浮肿。 既往病史无殊，近期无居住旅馆、接触空调等病史。 初步诊断： 社区获得性肺炎 左侧胸腔积液 入院治疗： 头孢曲松2.0 qd+阿奇霉素0.5 qd静滴抗感染； 氨溴索化痰等治疗； 抽胸水 胸部CT：左下肺感染，左侧胸腔积液伴左下肺部分压迫性不张。 胸水B超：左侧胸腔积液少量。 急诊电解质：钾 2.67mmol/L，钠 128mmol/L，氯 91mmol/L； 生化：ALT 66U/L，AST 82U/L，白蛋白 26.8g/L，钾 3.27mmol/L，钠 132mmol/L ，磷 0.81mmol/L ，LDH高； 肿瘤系列：鳞状上皮细胞癌相关抗体3.0ng/ml，细胞角蛋白4.4ng/ml； 血常规：WBC 7.5×10^9/L，N 0.81，Hb 91g/L，ESR 35mm/H； 胸水常规：黄色，微混，粘蛋白试验+，有核细胞计数580/ul，分叶核45%，淋巴细胞55%； 胸水生化：白蛋白 22.3g/L，LDH 1186U/L，ADA 32U/L；免疫系列：CRP13.86mg/dl； 胸水肿瘤系列:AFP 22.6ng/ml，CEA 8.4ng/ml，CA125 585.3U/ml； 冷凝集试验 1：32 白带常规、血PCT、尿常规、粪常规、心电图、血、胸水结核杆菌抗体、胸水找结核杆菌、肺炎支原体、衣原体抗体、胸水培养、痰培养、支气管镜等未见明显异常。 影像学表现 病史特点 1、年轻女性，受凉后急性起病 2、咳嗽、咳黄痰、高热 3、肺部实变体征、湿罗音不明显 4、血象高，中性粒细胞增多 5、肺外表现突出及消耗状态：电解质紊乱（低钠、低磷血症）、心脏受累（相对缓脉、LDH增高）、消化系统症状（腹泻、肝脏受损）、低蛋白、贫血 6、β-内酰胺类治疗无效 诊断是否正确 选药正确与否、治疗为何无效：未覆盖致病菌或耐药菌感染？特殊感染？出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等） ？非感染性？ 讨论一下？ 仍然考虑为CAP诊断 病原学首先考虑为军团菌。 军团菌4种临床诊断检验方法： 1、气道分泌物、体液或组织中培养分离出军团菌； 2、渗出物直接荧光抗体染色（+）； 3、间接荧光抗体法，双份血清效价升高4倍，单份血清效价≥1：128； 4、尿抗原分析（ELISA法），仅能检测出血清Ⅰ型的嗜肺军团菌； 第二天开始改用莫西沙星针0.4 qd静滴抗感染，以及护肝、营养心肌、纠正电解质紊乱等治疗。 2天后体温恢复正常，症状改善；并改口服莫西沙星序贯治疗。 3周后停用抗菌素。 2月后复查CT。 复查CT片 治疗前后对比 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎的诊断 社区获得性肺炎病情的评估和治疗场所的选择 病原学检查和常见的致病原 抗菌药物治疗 静脉/口服的序贯治疗及抗菌素的疗程 无反应肺炎 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 4.WEC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据 以上1-4项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断 社区