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休克的新概念 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 新概念 根据低灌注、氧代谢 不根据血压 血压下降--休克中、晚期 儿童--晚期 主要内容 1.基本概念 2.分类 3.病理生理 4. 诊断 5.基本处理 6.各类休克诊断与处理 休克定义 休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍； 休克是全身组织低灌注的结果；同时 伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。 静脉氧含量下降 关键诊断概念 休克可发生在血压正常病人， 而低血压不一定是休克。 碱基缺失-4mmol/L 和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注， 应考虑休克。 尿量是生命器官灌注的可靠指征 如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克 休克—血压↓ N ↑ 例一、男 50岁 黑便 120次/分 170/80 Hb 54g/L 输液后血压降100/70mmHg 说明：外周血管收缩 是一种休克状态。 休克的三阶段 代偿期—低灌注、无低血压—最佳治疗 失代偿—低灌注、低血压 不可逆—MOF 休克分类 34年 Blalock’s分类： 血液、神经、血管、心脏 病因分类 75年血液动力学分类 ROSON’S EM分类 病因分类 低容量 心源性 感染性 过敏性 阻塞性 内分泌 神经源 治疗分类 一、需要补充容量病因 二、需要改善泵功能—正性肌力药或 纠正泵功能不全 三、需要补充容量及正性肌力药 四、缓解心排出量阻塞 五、细胞中毒，特效解毒药 补充容量 失血性休克 低容量性休克 泵功能 心肌缺血—冠脉血栓、缺氧性低血压 心肌病—急性心肌炎、慢性心肌疾病（缺血、 糖尿病、浸润、内分泌、先天性） 低动力性脓毒症（晚期） 负性肌力药物过量—β阻滞剂、钙离子拮抗剂 结构损伤—创伤、室间隔破裂、乳头肌断裂 容量＋正性肌力药 高动力脓毒症（早期） 过敏性休克 中枢神经性休克 药物过量 缓解梗阻 肺栓塞 心包填塞 气胸 瓣膜病 先天缺陷 严重特发性主动脉下狭窄 细胞中毒 特效解毒药 一氧化碳 硫化氢 氰化物 羊水栓塞休克 第三 病理生理 病理生理 氧代谢障碍 厌氧代谢，乳酸酸中毒 能量耗竭 自主神经 炎症反应 正常与缺氧氧代谢 SatO2 = Hb+4O2 为100% 100%→CO正常→ 25%→ Smvo2 75% 缺氧↓→CO↑ 仍不足 →摄取↑→Smvo2 ↓ 脓毒症 利用× 正常 厌氧代谢与乳酸生成 代偿机制不能纠正组织氧供/需平衡 发生厌氧代谢 导致乳酸血症 乳酸→乳酸盐（可测定） 乳酸酸中毒 正常值0.5-1.5mmol/L 休克是低灌注的结果（不均性） 临床联系：血压0/0—— 神清；搀行 结果： 分布异常 机制： 皮肤 内脏 骨骼肌（α）； 心脏 （α、β）； 大脑（β、α少） 炎症反应 病理生理小结 氧代谢障碍 缺氧→厌氧代谢＋乳酸↑ 能量耗竭 自主神经反射 炎症反应—低灌注、毒素 诊 断 想到休克 诊断休克 何种休克 何型休克 想到休克 最常见休克：肺炎、毒痢、败血症 消化道出血、吐泻、创伤、晕厥 退热药后、常服激素 每