安徽省医医疗机构申请变更登记注册书.doc

安徽省中医医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变理登记事项 名 称 地 址 法 定 代 表 人 （主 要 负 责 人） 所 有 制 形 式 服 务 对 象 服 务 形 式 注 册 资 金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床 位（牙 椅） 备 注： （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登 记提交文件、 证件 申请变更登 记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章） （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 （核准变更登记事项） 登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人意 见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 卫生厅 核 批 签字: 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签日字: 年 月 日 备 注 6