宫内膜异位症诊治指南解读.ppt

模板来自于 / * However, the response to hormonal treatment does not always predict the presence or absence of endometriosis (Ling, 1999; Jenkins et al., 2008) 高危因素指：年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者。 模板来自于 / * 主导非孕期 模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 * 内异症合并不孕的诊断 病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和/或子宫旁囊性包块 辅助检查：CA125，EMAb 影像学检查：超声，核磁共振（MRI） 腹腔镜检查是目前诊断、分期的最佳手段，同时可以进行治疗 内异症分期： 目前常用的内异症分期方法—美国生殖医学学会（ASRM）分期 2015中国子宫内膜异位症的诊治指南新增--内异症生育指数（EFI） * 内异症合并不孕的治疗 不孕治疗原则 首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查。 单纯药物治疗对自然妊娠无效。 腹腔镜是首选的手术治疗方式。 EFI评分低、有高危因素者应积极行辅助生殖技术助孕。 助孕前应使用GnRHa预处理，通常应用3-6个月。（07版为2-3个月） 治疗方法 对妊娠的影响 以及考虑因素 ASRM分期I-II期，手术能增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明手术对III-IV期内异症患者术后生育的影响。 腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。复发性囊肿，建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗，不建议反复手术。 DIE手术对妊娠率无明显影响，故疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者，首选IVF-ET，手术作为二线治疗方法。 术中可同时进行输卵管通液术，也可同时行宫腔镜检查。 子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。 辅助生育技术 （ART) COH/IUI指征：轻度或者中度EM；轻度男性因素（轻度少弱精等） IVF-ET：重度EM、高龄不孕患者以及输卵管不通者，首选IVF-ET。IVF-ET助孕前应使用GnRH-a预处理3-6个月，有助于提高助孕成功率（妊娠率可提高4倍）。用药长短依据病人内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整。 中国指南2015版 * * 内异症不孕患者的辅助生殖联合药物治疗 药物治疗 机制 文献证据 文献结论 推荐强度 reference 在IUI之前使用GnRHa6个月 抑制内异症；改变种植标记物如整合素等在子宫内膜的表达 1 RCT, n=110, both IVF and IUI patients. 单中心研究显示在IUI和IVF均获益，但是IUI数据有限 强 Rickes et al., 2002 在IVF/ICSI之前使用GnRHa 3-6个月 抑制内异症；改变种植标记物如整合素等在子宫内膜的表达 Systematic review of 3 RCTs. 提高4倍临床妊娠率 中等 Sallam et al., 2006 在IVF/ICSI之前使用OCP 6-8周 在IVF/ICSI抑制内异症 非随机对照试验 OCP获益 非常低 de Ziegler et al., 2010 * 中国内异症指南不孕治疗流程图 首选手术, 诊断，ASRM分期 根据分期，EFI评分 选择不同促生育治疗 特殊部位内异症的处理 * 主要特点： 典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关症状。 体征：阴道后穹窿或子宫后方触痛结节； 病灶分布：大部分DIE病灶位于后盆腔，累积宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。 诊断： 临床症状+体征+组织病理学结果； MRI诊断价值较高，经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性； 治疗： 手术指征（1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或不孕）； （3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。 手术要点： 术前对可疑肠道DIE时，可以进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能；盆腔粘连者应除外肾盂输尿管积水，必要时肾盂造影。 充分暴露手术视野，分离粘连，恢复解剖 手术应尽量切净病灶，最佳手术方案仍有争议，需权衡安全性与手术效果。 DIE的治疗---2015新增内容 2015版 新增内容 * * 特殊类型的DIE 输尿管DIE 少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点：a.发病隐匿，临床表现不特异；b.症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。 诊断：内异症病史+影像学检查+排除其他原因造成的输尿管梗阻； 影像检查首选泌尿系超声，