医疗保险评价课件.pptVIP

医疗保险评价的定义 是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判,从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据. 医疗保险评价的目的 是医疗保险科学管理的组成部分，是发展和完善医疗保险制度的重要方法和手段。 通过对被保险方、医疗服务供方、医疗保险方的分析,综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果社会效益和经济效益，以便总结经验，进一步完善和发展医疗保险和相应的配套政策和方案，保障基本医疗提高人民健康水平。 医疗保险评价的原则 明确评价目的原则 坚持公平和效率原则 评价标准和指标体系的适宜性原则 评价工作应确立全局的观点 医疗保险评价的内容 包括对医疗保险三方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价。 一般涉及公平与效率、成本＆效果、服务质量等有关的评价指标。 具体内容： 1、医疗保险目标 该医疗保险的性质？ 要达到什么目的？ 需要哪些配套改革？ 2、方案有效性 是否有效？可能产生的结果？ 可行性如何？可操作性如何？ 筹资赔付是否合理？ 运行、管理监督机制如何？ 3、对被保险人的影响 是否愿意参加？ 医疗服务的利用如何？就医行为怎样？ 疾病经济负担？保障水平？ 是否满意？ 4、医疗服务供方的作用 对医疗保险的适应性 医院和医生的供给行为如何？ 服务的质量、费用、方便程度如何？ 参保人对医疗服务的满意度？ 5、医疗保险对社会经济的作用 在医疗保障体系中的地位和作用？ 参保人的健康水平和生命质量是否提高 对卫生事业发展的影响 6、医疗保险政策和法规 是否有利于该医疗保险的实施 是否需要调整？ 医疗保险评价分类 按实施过程： 事前评价 中间评价 事后评价 跟踪评价 事前评价 医疗保险制度和方案实施前对预计要实施的制度和方案就其相关政策、方案实施的可行性和可能结果进行评价。 中间评价 医疗保险制度和方案实施过程中进行的评价。是否按原计划进行是否向着预定目标发展。 事后评价 医疗保险方案全面实施、按计划完成后，对医疗保险进行的评价。 是否达到预期目标，或是否取得预期的结果。 跟踪评价 医疗保险制度正常运行后，对其发展趋势、产生的长远影响或滞后效应做出评价 。 按实施的程序 结构评价：医疗保险制度有关结构进行评价。承保项目的结构、被保险人群的年龄别、性别病患结构，保险赔付费用结构、医疗保险组织结构。 过程评价：对实施过程中相关方面的评价。医疗保险费用给付程序是否简便、被保险人患病住院时间长短。 结果评价：对医疗保险所产生的社会经济和健康影响所做出的评价。 根据评价的范围 微观评价 指从医疗保险的三方出发，评价三方的关系及各方内部的组织结构运行机制等。 宏观评价 指从全局角度、整体利益出发，对医疗保险的社会、经济效益进行评价。 按评价的主体 自我评价 他人评价 医疗保险评价指标 医疗保险评价指标的要求 有效性 确实反映医疗保险的目标、内容和实现程度 客观性 有明确的内容和定义 灵敏性 能准确及时的反映事物所发生的变化 特异性 较强的针对性、专一性 建立医疗保险指标体系的原则 全面性 可操作性 客观性 动态性 有关评价指标 1、参保情况 参保率（%）：参保人数占应参保人数的百分比。 参保人群年龄构成：各年龄段参保人数占总参保人数的百分比。 参保人群单位构成：不同性质单位的参保人数占总参保人数的百分比。 参保人群不同月或年收入构成 2、医疗保险基金筹集、运行情况 应筹医疗保险基金、实筹医疗保险基金、筹资率 个人账户结余、占个人账户收入的比例 统筹基金结余、占统筹基金收入的比例 3、反映参保人员医疗费用的指标 参保人员门诊（住院）医疗费用、占总费用比例、人均医疗费用、增长幅度 4、反映医疗保险效益指标 医疗保险基金当年节余额 参保人员两周患病率、就诊率、人均门诊（住院）就诊次数 参保人群满意度 周期评估的核心内容和核心指标 医疗保险评价方法 比较分析法 对不同地区、不同时间或不同医疗保险相应指标的比较对医疗保险实施情况做出评价。 专家评价法(专家预测法、头脑风暴法、德尔菲法) 因素分析法 经济分析法 综合评价法 医疗保险评价程序 思 考 如何设计医疗保险评价指标体系？ 某市医疗保险制度改革实践 某市是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，自1995年正式启动医疗保险制度，多年来一直在不断探索、完善和发展医疗保险制度。 1、基本情况 至2001年末，全市总人口266.58万人，年末市区总人口62.82万人,城市居民可支配收入7698元 。 2002年，全市共有各级各类卫生机构1326个，其中：三级医院2所，二级医院15所，乡镇卫生院81所，卫生机构29所，社会医疗机构16所，军队医院1所，民营医院1所，个体诊所153个