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关于强化病历质量管理的方案 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 关于强化病历质量管理的方案 病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科研的重要档案资料，是发生医疗纠纷后进行医疗技术鉴定及法院裁定的重要依据。病历质量是衡量医疗质量的重要指标之一。为切实提高病历书写质量、强化病历质量管理，特制定本方案。 建立强化病历质量管理组织 （一）成立医院病历质量管理领导小组 组 长： 副组长： 成 员： （二）完善四级病历质量监控体系 1、一级病历质控组织 科室成立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控员等组成，科主任为组长。 职 责： 负责科室病历质量监管工作； 发挥科主任及三级医师作用，定期对本科室运行病历进行全面检查； 对出院病历进行审核，合格后送病案科归档； 针对病历中的主要问题组织科室讨论整改； 每月向医务科推荐优秀病历。 2、二级病历质控组织 设在医务科 组 长： 副组长： 成 员： 职 责： （1）按照病历书写基本规范，每周一次，对运行病历、归档病历进行抽查。 （2）每月对抽查病历结果汇总、分析、通报，报效能科落实奖惩。 3、三级病历质控组织 设在病案科 组 长： 成 员： 职 责： 负责对归档病历进行检查、审核、把关； 对于病历内容不全、格式不规范等情况，通知科室及时完善； 每月对归档病历检查情况进行汇总、分析通报，报效能科落实奖惩。 4、四级病历质控组织 医院病案质量管理委员会 主任委员： 委 员： 职 责： 负责对全院病历质量管理工作进行规划、实施、总结； 对一、二、三级病历质控工作进行评价，提出改进的建议和措施，决定奖惩方案。 主要措施 （一）强化自查与检查 1、科室自查 科室病历质量管理小组定期对本科室病历进行检查，督促整改，确保病历质量。发挥科主任、三级医师的作用，科主任、上级医师要认真对病历进行检查审核。 2、二级质控 （1）医务科组织病历质控小组，每周一次，对运行病历进行抽查。 （2）检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任进行奖惩的依据。 3、三级质控 （1）病案科每天对归档病历进行检查、审核、把关，对于病历内容不全、格式不规范、漏项等情况，及时将病历返回科室进行完善。 （3）检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任进行奖惩的依据。 （二）定期开展病历大检查、大讲评、大展评活动 1、开展病历大检查活动。每周一次，每次抽取一个科室进行全面检查；检查后一周对存在问题整改情况进行追踪问效。 2、开展病历大讲评活动。每月一次，对病历书写存在问题进行讲评分析。 3、开展病历大展评活动。每月一次。 （1）二级质控、三级质控检查结果在每月《医疗质量简报》中进行公布。 （2）将存在问题的病历以图片、展板形式每月进行公示、展评。 定期开展病历书写培训考核活动 新进医师进行上岗前病历书写基本规范培训；每人不少于4学时，经考核合格后方能书写病历。 对参加工作三年以内医师每年进行一次病历书写基本规范培训。 每年组织一次全体医师病历书写基本规范理论考核；每年度考核7月底前完成。 奖惩措施 1、奖励措施 （1）每月评出10份优秀病历在院内网公示，通报表扬。病历书写者在年度评优、评先及职称晋升优先。 （2）在上级各项检查工作中被表扬的病历，对病历书写者、上级医师、科主任各奖励1000元，并全院通报，年度评优、评先及职称晋升优先。 2、处罚措施 （1）在病历检查中A级病历率达不到90％以上的科室，每次罚科室主任1000元。 （2）抽查发现B级病历（含8小时未完成首次病程记录、24小时未完成入院记录者），给予每份病历的书写者、上级医师各300元的经济处罚，所在科室500元经济处罚，并限期整改。 （3）抽查发现C级病历（含单项否决），给予每份病历的书写者、上级医师各500元的经济处罚，所在科室1000元经济处罚，并限期整改。 （4）对于出现上述情况的医生，进行跟踪检查，如病历质量仍不能提高，连续三次B级病历、连续两次C级病历者取消当年评先评优资格、当年职称晋升实行一票否决、予以待岗到病案科轮岗，考核合格后准许上岗。分管该科室的病历质控医师职称晋升延后一年。 （5）在上级各项检查工作中若发现有问题的病历，对病历书写者、上级医师、科主任、分管该科室的病历质控医师各处罚1000元，并全院通报。 附：住院病历检查记录表 住院运行病历质量检查评分表 终末病历质量检查评分表 住院病历检查记录表 病历号 管床医师 上级医师 入院日期 综合评价（存在问题及扣分情况） 评分 追踪整改情况 检查日期： 科室 ： 检查人： 住院运行病历质量检查评分表 科室：