巩义市医院医疗质量管理和持续改进案.doc

PAGE PAGE 1 巩义市人民医院医疗质量管理和 持续改进方案(征求意见稿) 为全面提高我院医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗技术水平和管理水平的不断提高，为保证我院在医疗市场竞争中科学、可持续、和谐发展，为广大人民群众提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，特制定全面医疗质量管理和持续改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 指导思想 实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门、急诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量控制体系，明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 以医疗相关法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，不断修订完善医疗质量指标与考核标准。 强化医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多种因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 医疗质量管理体系分三级，即医院（各医疗质量管理委员会）、职能部门（院办、医务科、门诊部）、科室（科质控小组），同时加强各级医务人员自我管理的三级管理体系。各科（部）室和个人应执行质量控制三级组织的指导、协调和督导。 医疗质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量管理委员会、生物安全管理委员会、输血管理委员会、医疗安全管理委员会、学术委员会、继续教育委员会等。各委员会由院领导、科室主任、职能部门负责人组成。院长任主任委员，是医疗质量安全管理的第一责任人。其组织结构及职责分述如下： 医疗质量管理委员会职责： 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审标准和奖惩制度。 掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时修订措施，不断提高医疗质量。 对重大医疗管理等质量问题进行鉴定，对医疗管理质量中存在的问题，提出整改措施。 定期向全院通报医院出现的重大医疗管理等质量方面的问题和处理决定。 对院内有关医疗管理的体制变动，质量方案的修订进行讨论，提出建议，提交院委会审议。 每月组织进行一次医疗质量点评；每季度召开一次医疗质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗质量讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年医疗质量总结，并对下年度医疗质量工作进行策划，提出目标和实施方案。 医疗质量管理委员会主任：院长 李银宽 副主任：业务院长 卢跃峰 下设医疗质量控制办公室，在医务科，医务科主任兼办公室主任，负责日常工作。 医疗质量控制办公室职责： 医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 定期组织会议收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题。（协调各质控过程中存在的矛盾和问题）。 每月利用业务查房，抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。 收集各职能部门反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 每月编辑一期“质量管理简报”。 药事管理委员会职责： 贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院相应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况，对违法事件要及时纠正，严肃处理。 根据国家基本药品目录，结合城镇职工医疗保险与新农合基本药品目标制定本院药品目标，并定期修订目标。 根据医院药品目标，检查审定医院药品计划，审核医院新药的购置。 负责指导和监督临床合理用药，重点检查医院抗菌药物的使用。负责严重药品不良反应和药源性事故的调查与处理。 负责定期组织检查全院药品，重点检查医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品和贵重药品的管理和使用情况，发现问题及时纠正。 负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测。 每月组织进行一次药事质量点评；每季度召开一次药事质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次药事质量讲评总结，并提出下半年有目标性的计划及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目标性的全年药事质量总结，并对下年度药事质量工作进行策划，提出目标和实施方案。 委员会下设办公室，在药剂科，药剂科科长兼办公室主任，主持日常工作。 病案质量管理委员会职责： 贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制定医院病历书写标准及质量控制的管理措施。 定期组织医