医疗保险常见问题解答.doc

医疗保险常见问题解答 一、政风行风监督员提出的问题 1、部分群众对医疗保险政策特别是退休人员一次性费用认识不足问题 退休人员一次性费用政策，是根据《社会保险法》、《省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实“社会保险法”医疗生育保险有关问题的暂行处理意见通知》（苏人社发【2011】296号）和《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（泰政规【2011】18号）精神确定的。医疗保险处今后会把医保政策宣传作为重点工作来抓。我们已经采取如下措施：一是对已公开的政务内容进行一次全面的清理和审核，已经过时的，及时更新，对不全面的，进行补充完善。对群众关心的、有利于服务对象办事的内容进行全面公开。二是对有关费用审核和服务事项进行了一次清理，按照政风行风建设的要求，在医疗保险服务大厅、各劳动保障所公布。三是印制医疗保险政策宣传材料10000份，特别是退休人员一次性费用交纳问题，给予详细说明，各个社区劳保所医疗保险专管员在事务办理、政策宣传过程中予以发放。 2、关于报销等待时间长，报销程序复杂，建议增加人手，简化程序，缩短等待时间的问题 一是注重服务态度，温情服务，提供椅子休息、茶水服务，发放宣传资料宣传政策；二是提高办事能力，进一步加强医保政策的业务学习，并进行医疗保险业务能力闭卷考试，确保学习效果；三是医疗保险处根据大厅服务情况，及时调整人手，并参照财务管理规定进一步简化报销流程。四是开通80岁以上老年人绿色通道，无需排队，直接审核出单报销；五是实行医疗保险处青年志愿者委托代理异地居住退休人员医药费报销办法，解决异地居住退休人员来往不便报销困难问题；六是增加现场服务能力监督频次，对发现的松懒散不作为问题，坚持从严、从快、从重查处，及时纠正。同时我们希望相关人员错开时间，避开年终周一周三上午人员高峰，减少等待时间。 3、关于药店店主反映海陵区刷卡买药后经费结算晚，不愿意海陵区职工刷卡买药的问题 一是及时向我局领导汇报问题存在的根本原因，财政管理与周边县市区差异，请求局领导与财政积极协调；二是及时向财政局社保科、财政局分管领导汇报政风行风建设工作中群众反映的问题，并提出开展网上集中支付（拨款凭证付款的结算方式）的解决办法，营造财政重视医保、支持医保的氛围，通过自筹基金，开发软件，实现了网上集中支付服务目标，将每月近141家定点药店刷卡费用，通过网络直接划入药店银行账户，不断加大医保投入，有效提高社会满意度。 4、关于加强医疗机构的管理与监督遏制使用非报销范围内药品，减轻参保人员负担问题。 ?“看病难、看病贵”的问题日渐突出，成为社会关注的热点话题。 客观因素：由于新技术、新材料在医疗领域广泛应用，社会总体物价指数的上升，生活水平不断提高，服务成本的增加。 体制因素：医院市场化，医院以经济指标考核各个科室病区；目前的药品流通体制是以代理商销售为主渠道，中间环节特别多，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节。这种流通体制直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，推高了药品价格。不仅如此，这种流通体制还滋生了腐败，各级代理商层层加码，医药代表为了获得更大的销售额，往往采取向医院医生行贿的方式进行推销，这些都导致了看病费用的升高。 无论医疗保险主管部门的人力资源和社会保障局，还是卫生主管部门的卫生局，我们的态度都很明确，旗帜鲜明的遏制看病贵现象，坚决控制大处方、滥用药、大型设备乱检查行为，卫生主管部门要制定措施，制约个别医院少数医生大处方行为，医疗保险经办机构，将会依据《市区基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理暂行办法（试行）》加强对责任医师从医行为的监督管理，依据医疗保险有关服务协议，加强对定点医疗机构的管理；目前社区卫生服务中心条件改善，环境良好，并且实行了国家基本药品零差价政策，能够提供价格低廉、质量稳定的医疗服务，所以借此机会，我们希望参保人员根据病情，合理选择就医医疗机构，减轻个人负担。 5、海陵区职工在人民医院看病不受欢迎，是什么原因造成的。 ?为满足参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，积极引导定点医疗服务机构加强管理，控制医疗保险费的合理增长，确保基本医疗保障制度的可持续发展。我区实行了总额预算考核管理办法，在定点医疗服务机构遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则下，总额预算结算制度对参保人员的医疗待遇没有任何影响。符合国务院、卫生部、人社部、财政部等部门的要求。相信随着制度的不断深入，医疗保险主管部门的监督管理，卫生主管部门加强行业道德教育，通过总额预算，引导医院、患者增加费用意识、大局意识，周边县市区都已经实行总额预算结算制度，海陵区职工在人民医院看病不受欢迎的现象只是个别医师的行为，会得到有效处理。 二、医保报销类： 6、问：大病