急心肌梗死抢救课件.ppt

急性心肌梗死抢救流程 内科 郑建良 * 怀疑缺血性胸痛 第一步：紧急评估（ABBCS）（所有急诊者均应评估） A:有无气管阻塞 B:有无呼吸、呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 * 做相应处理 清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰，气管切开或插管 心肺复苏（CPR） * 第二步:（无上述情况或经上述处理解除危及生命的情况后） 停止活动，绝对卧床 大量流吸氧，SPO2 95%以上 硝酸甘油0.5mg设下含服，可予5-20ug/min静滴 建立大静脉通路、心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2监护 迅速完成十二导联心电图 怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3R—V6R） 怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V7—9） 询问病史，体格检查 检查心肌标志物、血凝、电解质 * CTnI 3-4h升高，11－24h达高峰，7－10天恢复正常 CTnT 3-4h升高，24－48h达高峰，10－14天恢复正常 CK-MB 4h内升高，16－24h达高峰，3－4天恢复正常 MYO 1-2h升高 症状出现6小时内测定阴性的，6小时后应复查 症状出现7小时后应同时检测CTn和MYO,如均为阴性，可排除心肌梗死 * 第三步：评估心电图（有三种情况） * 第一种情况 ST段抬高，(弓背向上型)，相邻两个胸前导联抬高大于0.2mV肢体导联抬高大于0.1mV 新出现的LBBB（左束支阻滞）或出现异常Q波,T波倒置。 确定ST段抬高心肌梗死（STEMI） * 胸痛发作大于12小时 应再灌注治疗 溶栓治疗（入院后30分钟内完成） 介入治疗（急诊PCI）(入院至球囊扩张时间小于90分钟) 黄金时间窗是胸痛60分钟内 * 下列情况首选溶栓治疗 发病3小时内，且不能及时行介入治疗 不具备24小时急诊PCI治疗条件，无法迅速转运的 就诊--球囊扩张与就诊--溶栓时间相差超过60分钟 再梗死患者不能立即PCI（发病后60分钟内） * 溶栓适应症 I类 1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的STEMI患者 2、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且有新发生或被认为是新发生的完全性LBBB的STEMI患者 IIa类 1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，并且十二导联心电图支持前壁STEMI患者 2、无溶栓禁忌症，症状出现小于12—24小时，但持续有缺血症状，并且至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的STEMI患者 III类(非适应症) 1、STEMI患者症状发生大于24小时，目前症状已经缓解，不应采取溶栓治疗 2、STEMI患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗 * 溶栓禁忌症 绝对禁忌症 1、既往任何时间的出血性卒中 2、6个月内发生过缺血性卒中（不包括3小时内缺血性卒中） 3、脑血管结构异常（动静脉畸形等） 4、中枢神经系统损伤或肿瘤 5、最近发生的严重创伤/外科手术/头部创伤（三个月内） 6、最近1个月的胃肠道出血 7、已知的出血障碍 8、可疑主动脉夹层 9、痴呆 * 相对禁忌症 1、6个月内一过性脑缺血发作 2、口服抗凝药物 3、妊娠或产后一周内 4、血管穿刺部位无法止血 5、创伤（3周内）或者持续大于20秒心肺复苏 6、慢性、严重没有得到良好控制的高血压或者顽固性高血压（收缩压大于180mmhg，舒张压大于120mmHg） 7、严重的肝脏疾病 8、感染性心内膜炎 9、活动性消化性溃疡 10、链激酶、阿替普酶：曾有用药史（大于5天前），或对这些药物既往有过敏史 * 辅助治疗 阿司匹林300mg嚼服，此后75-160mg/d长期服用 氯吡格雷300mg口服，此后75mg/d长期服用 低分子肝素，皮下注射2次/日，连续5-7天 或普通肝素（肾功能不全患者，APTT50-70秒） β受体阻滞剂 ACEI 他汀类 * 第二种情况 临床新出现或恶化的心肌缺血症状（心绞痛，急性左心衰） 胸痛时心电图ST段偏移伴或不伴T波倒置, 无或仅有轻度心肌酶升高（不超2倍正常值） 确诊不稳定型心绞痛（UA） * 临床危险度分层 低危，中危 非介入治疗 中危，高危 介入治疗 * 第三种情况 心电图相邻2个导联ST段压低≥0.05mV, 心肌酶升高＞2倍正常值 确定非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） * 内科保守治疗（不溶栓） 早期介入治疗（48小时内） *