感染休克.ppt

* 十三、血糖控制 1.建议血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C) 2.每1~2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次(1C) 3.推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B) 2012年指南变化： 当连续监测血糖水平＞180mg/L （10.0 mmol/L）时 开始使用胰岛素 * 十四、肾脏替代（CRRT）治疗 1. 对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的(2B) 2. 对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡 (2D) 2012年指南变化： 提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。 （而对指征、剂量没有建议） * 十五、碳酸氢盐治疗 1. 对于低灌注所致高乳酸血症、PH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B) * 十六、预防深静脉血栓形成 1.对严重脓毒症患者，推荐使用 a)小剂量普通肝素(UFH)每日 2~3次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，预防深静脉血栓(DVT) 除非有禁忌证：如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A) 2. 对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A) * 十六、预防深静脉血栓形成 3. 对非常高危的患者，如严重脓毒症合并DVT病史、创伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施(2C) 4. 对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势（2C） * 十七、应激性溃疡的预防 推荐对严重脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须权衡胃内pH值升高可能增加发生VAP的风险 2012年指南变化： 预防应激性溃疡： 1.建议对具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。 2.若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。 * 十八、选择性消化道去污染 专家组对选择性消化道去污染(SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。 因此目前不提出对严重脓毒症患者使用SDD的推荐 * 谢谢大家的聆听！ * 感染性休克 Septic shock （脓毒症休克） * 临床常见 2002年欧洲危重症学术会议上，发表了（西班牙）巴塞罗那宣言：计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 在2008年、2012年又分别对指南做了更新。 病死率取得了明显下降，但是其病死率仍然可以高达30-70%。 * 相关概念 全身炎症反应综合征(SIRS)： 任何致病因素（感染性和非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症反应。 ①体温3 8℃或3 6℃； ②心率90次／分钟； ③呼吸急促、频率20次／分钟，或过度通气、PaC0232mmHg； ④血白细胞计数12×109／L或4×109／L，或未成熟 (杆状核)中性粒细胞比例10％。 至少符合以上2项。 * 脓毒症（ Sepsis ）：指由感染引起的SIRS 。 严重脓毒症（ Severe sepsis ）： 伴有器官功能障碍的 Sepsis 。 脓毒症休克（Septic shock）：为Severe sepsis的一个亚型 是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍存在持续的低血 压和组织灌注下降。 在经过正性肌力药或缩血管药治疗后，可不表现低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。 多脏器功能不全（MODS） 肺为这一病理生理过程中最易受累的器官，表现为ALI／ARDS * 易并发感染性休克的疾病 革兰阴性杆菌败血症- 腹腔感染- 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等 * 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1. 感染源或病灶的表现 2. 发热或低体温 3. HR快、呼吸快 4. WBC升高或下降、CRP升高 5. 病原体检查阳性 临床表现 * 临床表现及诊断 组织灌注不足的表现 1.