急胸痛的诊断和鉴别诊断课件.ppt

急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞诊断流程 急性肺栓塞 可疑非高危肺栓塞诊断流程 肺栓塞 图. 主肺动脉及左右分支栓塞(病例) 患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院 主动脉夹层 图. 主动脉夹层分型 指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿 分型（Debakey和Stanford分型） 60% 10-15% 25-30% 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退行性变 急性主动脉夹层 主动脉 夹 层 急性主动脉夹层病因 主动脉夹层 临床表现特点 96％患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛 心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等 辅助检查 经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83％，特异性63-93％ 主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症 急性主动脉夹层 图. 主动脉夹层（DeBakeyⅠ型 ）(病例) 患者，男，41岁。“突发胸痛1个半小时”入院 非致命性急性胸痛 心血管系统疾病 冠心病 稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂 主动脉狭窄、关闭不全 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等 心血管系统疾病 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 心肌病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 肺动脉疾病 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作 心脏神经症 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效 胸壁病变 皮肤及皮下组织疾病 皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛 带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周 神经系统疾病 肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛 神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致 胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛 胸壁病变 肌肉病变 外伤 肌炎、皮肌炎 流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战 骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤 呼吸系统疾病 临床特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变 呼吸系统疾病 胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 气管、支气管疾病 支气管炎、支气管肿瘤 肺部疾病 炎症、结核、肿瘤 消化系统疾病 食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 纵膈疾病 纵隔肿瘤 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等 腹腔脏器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死 其他 肩关节及其周围组织疾病 Thank you! * * 急性胸痛的病因多样性、复杂性导致我们临床常难以抉择，而其紧迫性需要我们快速判断，这无疑常常是一个挑战。这就需要我们在临床做到：详问和胸痛有关的病史、全面而有重点的体检、有目的进行辅助检查，并三者结合，以尽量得到快速诊断。 * 775例AMI患者，10%心电图正常，8%轻微改变，41%轻度改变。 患者心电图异常，心肌酶学异常，我们开始认为心肌梗死诊断无疑了。但正应了大话西游里的一段话“我看得见开头，但看不到结局”。 我们临床处理胸痛，常常如同远看庐山一样，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。因此，需要我们除了需要做到：全面了解病史，充分有重点的体检，准确筛查辅助检查并把握检查时机外，还要对胸痛尤其各种致命性胸痛机理和病情演变有深入的了解，从多个角度去了解病情，这样才能得到较全面的病情资料，从而做到快速、准确地判断，不犯原则性错误，并最终可能得到正确的诊断。 Qilu hospital Shandong university Qilu hospital Shandong university Qilu hospital Shandong university 急性胸痛的诊断和鉴别诊断 济南市第五人民医院急救分中心