昌黎族自治县医院质控科工作制度本.doc

昌江黎族自治县人民医院质控科工作岗位管理制度 昌江黎族自治县人民医院质控科 医疗质量控制科工作制度 三级质控体系 质控重点环节 昌江黎族自治县人民医院运行病历质控条例 昌江黎族自治县人民医院门诊病历质控条例 昌江黎族自治县人民医院医疗质量控制方案 昌江黎族自治县人民医院环节管理制度 病案质量管理委员会工作计划 病案质量管理委员会工作制度 医疗质量管理委员会工作计划 医疗质量管理委员会工作制度 医疗安全管理制度 医疗安全教育制度 医疗服务质量管理体系量化考核方案 昌江黎族自治县人民医院全面质量管理实施方案 昌江黎族自治县人民医院全面医疗质量管理实施计划 质 控 科 医疗质量控制科工作制度 制度名称：医疗质量控制科工作制度 制 度 内 容 1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。 2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。 3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或质量管理委员会汇报。 4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。 5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工作。 6、定期公示不良医疗文件。 7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。 说明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录 无 1 三级质控体系 制度名称：三级质控体系 制 度 内 容 1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。 2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整改计划。 3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定； 说明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录 无 2 质控重点环节 制度名称：质控重点环节 制 度 内 容 1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等 2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。 3、重要医疗制度的运行情况：首诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血管理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故责任追究制度。 4、医疗执业环节中的关键过程： （1）疑难、危重病人管理； （2）围手术期管理； （3）输血管理； （4）血液净化管理； （5）药物不良反应监测； （6）有创诊疗操作管理。 说明 本制度自制订日起，每一年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录 无 3 昌江黎族自治县人民医院运行病历质控条例 制度名称：昌江黎族自治县人民医院环节病历质控条例 制 度 内 容 1、首页信息未填写（空白）； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入、出院记录，24小时内的入院死亡记录）。 4、入院记录未在24小时内完成； 5、入院记录缺初步诊断； 6、缺首程或基中缺诊依据、鉴别诊断、诊疗计划； 7、首程8小时内未完成； 8、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）； 9、缺抢救记录； 10、未在6小时内补抢救记录； 11、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称； 12、缺死亡前抢救记录； 13、住院2周以上缺高职人员查房记录； 14、择期手术无术前小结； 15、中等以上手术无术前讨论记录； 16、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认； 17、缺手术前麻醉医师查看病人的记录； 18、缺麻醉记录单； 19、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签名的同意书）。 20、缺手术记录； 21、特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名； 22、手术记录未在术后24小时内完成； 23、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）签名及医师签名； 24、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名； 25、缺交（接）班记录； 26