外二科护理教学查房.doc

教 学 查 房 胆囊切除、胆总管切开取石术后护理查房 时间：2012年9月2日15:00 地点：外二科病房 参加人员：护理部主任、副主任、护保中心护士长、产科护士长、产房护士长、妇科护士长、骨科护士长、外一科护士长、手术室护士长、责任组长赵小花、责任护士王旭芳、护士: 实习学生: 5人。 查房者（护士长）：各位领导、各位同事、下午好！现在我们要对1床 车其梅的护理情况进行教学查房，此次查房目的有： 1.检查患者护理措施的落实情况； 2.了解患者的护理需求，协助责任护士解决护理问题； 3.通过查房掌握胆囊切除及胆总管切开取石术的相关护理知识。 （现在请大家到病房查看病人） 查房者开始查房：“车大姐，你好，现在感觉怎么样？我们现在对你的护理情况进行护理查房，以便更好地对你进行护理，时间不会太久，大约20—30分钟左右，查房期间，如果你有何不适，请你及时告诉我们。 现在请责任护士介绍病人的病情：外二科，1床，车其梅，女，54岁，农民。“胆管结石”于2011-8-19 13：00收住，入院时神清，精神差，T:36.7℃ P:84次/分 R:18次/分 BP:100/60mmhg。主诉：间歇性右上腹胀痛不适1月余，加重十天。于兰大二院行ERCP置管术。查体：右上腹压痛反跳痛明显，既往体健，无药物过敏史，彩超提示：胆囊炎，胆结石。血常规提示：白细胞5.30*10^9/L、中性比72.3% 、红细胞4.54*10^12/L 、血小板184*10^9/L 、血红蛋白133g/L；心电图提示：ST—T改变，异常心电图。遵医嘱执行一级护理，禁食水，抗炎对症治疗，积极完善各项检查及术前准备，于8月24日 8：10进手术室，在全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、“T”管引流术，腹腔引流术，术程顺利，术中拔除鼻胆管。于12:00返回病房，患者神志清，呼吸平稳，伤口敷料及引流口处敷料清洁，测得T:36.6℃ P:92次/分 R:20次/分 BP:126/85mmhg Spo2:94% 遵医嘱执行一级护理，禁食水，行重症监护，持续鼻导管吸氧2升/分，保持呼吸道通畅，必要时吸痰；给予0.9% 氯化钠250ml+头孢噻肟钠6.0 、5%葡萄糖250 ml+氨甲环酸0.75 、乳酸左氧氟沙星100 ml、 5%葡萄糖氯化钠250 ml+西咪替丁0.6 、 硫酸甲萘醌32mg、10%葡萄糖500 ml+维生素C2.0 、10%氯化钾10 ml 维生素B6200mg、复方氨基酸 250ml、0.9%氯化钠500 ml+10%氯化钾10 ml 葡萄糖酸钙1.0、706代血浆 500 ml、乳酸林格液 500 ml，静滴 1次/日；小便自解，腹腔引流管全天引出血性液40 ml，“T”管全天引出棕褐色胆汁70 ml，腹软，无排气。术后第3天，患者精神差，自诉伤口痛，已排气;8月27日遵医嘱停心电监护，持续鼻导管吸氧，禁食水，流质饮食。与8月31日拔除腹腔引流管。今日查房为入院第14天，术后9天，生命体征平稳，伤口敷料及引流口处敷料干燥，引流管及“T”管引流通畅，夜间睡眠良好。今晨测得T: P: R: BP: 现请护士: 根据患者病情提出护理问题及护理措施： 问题1：焦虑∕恐惧 1：做好入院宣教，向患者介绍主管医生及责任护士，熟悉科室环境及同室病友，消除其陌生感。 2：耐心讲解疾病相关知识，以消除患者对疾病担忧而引起的不稳定情绪； 3.保持病室温度18℃—22℃，湿度为50%—60%，床单位整洁、干燥， 为患者创造一个安静、舒适的就医环境。 问题2：疼痛 与手术致组织损伤有关 1.心理护理 患者经历了手术创伤，对疼痛特别敏感和畏惧。担心出血，不愿进行早期功能锻炼。积极给予精神安慰和心理疏导，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。 2.协助患者取舒适体位，动作轻柔，关心、体贴患者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、放松、听音乐等，分散其注意力，止痛泵止痛。 问题3:灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关。 根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1500ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。 问题4: 躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关。 由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。??? 问题5：感染与手术及组织损伤有关。 1.因麻醉