癌疼痛及其范化治疗.ppt

“天花板效应”与阿片类药物“轮换” 理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。 癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。 多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。 * 当病人出现阿片样不良反应时 简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析 当应用阿片类药物出现不良反应时 立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗 目前常见的误区 阿片类药物的不良反应鉴别处理 * 阿片类药物不良反应一览表 胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘 自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压 中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏 皮肤症状 瘙痒、多汗 * 消化系统 恶心、呕吐 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 体位性低血压 药物直接作用于胃肠道 处理办法： 使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等 * 消化系统 便秘 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 处理办法： 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 口服小剂量纳洛酮可部分缓解。 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异 * 呼吸系统 呼吸抑制 发生机制： 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 常为呼吸频率减慢 处理办法： 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 强刺激可诱发呼吸 严重呼吸抑制 纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次 如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时 吸氧、人工呼吸 * 中枢神经系统 镇静作用 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用 处理办法： 使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药 排除脑转移或合并使用镇静药 重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。 * 泌尿系统 尿潴留－短期耐受 发生机制： 影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛 处理办法： 膀胱区按摩 导尿 * 哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作 对哌替啶用于癌痛的正确认识 * 阿片类药物不良反应鉴别要点-1 鉴别的重要性： 在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的 鉴别的目的： 找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 * 鉴别的方法： 对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用 非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用 要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别 若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗 如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释 阿片类药物不良反应鉴别要点-2 * 伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况 并发症 不良反应 中枢神经系统 脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤 脑血管意外 硬膜外出血 代谢因素 脱水 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 缺氧 脓毒血症/感染 机械因素 肠梗阻 医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、便秘 嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐 便秘 便秘 兴奋、谵语 嗜睡、恶心 恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐、嗜睡 * 基本原则 首先，分清引起不