第一节神经统疾病病常见症状体征的护理.ppt

护理评估——健康史 了解病人瘫痪起病的缓急，瘫痪的性质、程度、类型、病变部位及伴发症状；注意有无损伤、发热、抽搐或疼痛；过去有无类似病史。 * 护理评估——身体评估 评估四肢的营养、肌力、肌张力； 注意腱反射是否亢进、减退或消失； 了解病人是否能在床上翻身或做起； 观察病人的步行姿势等； 肌力评估见下表： * 震颤、肌强直 * 去大脑强直 * 慌张步态 起步困难 * 护理评估——身体状况 瘫 痪 （1）瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 鉴别点 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等） 以肌群为主 肌张力 增高 减低 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度失用性萎缩 明显 肌束颤动 无 有 肌电图 神经传导 失神经电位 正常 无 异常 有 * 护理评估——身体状况 （2）瘫痪的类型 病变部位 瘫痪类型 某一神经根支配区或某些肌群无力 局限性瘫 大脑半球、脊髓前角细胞病变 单瘫 一侧大脑半球病变 偏瘫 中脑、脑桥病变 交叉瘫 脊髓横贯性损害 截瘫 高颈段脊髓病变 四肢瘫 * 护理评估——身体状况 （3）肌力测评 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 5级 肌力正常 * 护理评估——心理-社会资料 病人是否因运动障碍而产生无能感、焦虑情绪及悲观、抑郁心理；病人是否对他人有依赖心理；康复训练过程中病人是否出现注意力不集中、缺乏主动性、情感活动难以自制等现象；病人有无克服困难，增强自我照顾能力的自信心；家属在病人的康复中是否能给予支持和帮助。 * 护理评估——辅助检查 CT、 MRI 肌电图 神经肌肉活检 * 常见护理诊断及医护合作性问题 【护理诊断】 1.躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。 2.有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。 * 护理目标 【护理目标】 病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增强或恢复正常；生活自理能力增强或完全自理；不发生各种并发症。 * 护理措施 一、躯体移动障碍 1．生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 2.保护性措施 病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥 3.康复训练 4.心理护理 * 帮瘫痪病人翻身、按摩 * 护理措施 二．有废用综合症的危险 1.分期护理原则 （1）意识障碍期的护理 （2）疾病恢复期的互利原则 （3）康复期的护理原则 2.综合康复治疗 * 踝足矫形器 足下垂畸形 * * 护理措施 3．康复护理 （1）床上训练 （2）使用轮椅训练 （3）手精细动作训练 （4）行走训练 * * 磨砂板 手撑板 木钉板 手部运动训练 * 护理评价 病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。 * * 昏迷病人口腔护理 * 护理措施 2．病情观察 密切观察并记录生命体征、瞳孔大小和对光反射，判断意识障碍程度，有无瘫痪，颈项强直，随时分析病情进展，以便及时与医师协作处理。 * 护理评价 病人意识障碍是否减轻，有无出现压疮、感染及营养失调等并发症。 * 三、言语障碍 定义及病因 护理评估 常见的医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 * 定义及分类 言语障碍分为失语症和构音障碍。 失语症是脑损伤导致饿语言交流障碍，包括语言表达或理解能力受损或丧失。 构音障碍是纯口语语音障碍，病人具有语言交流必备的语言形成及接受能力，只是由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，是语言形成障碍，表现为发音困难，语音不清，音调及语速异常。 * 护理评估 病史 了解病人的文化水平与语言背景；注意有无语言交流方面的困难，了解病人语言障碍的类型、程度；能否经行自发性谈话等。 * 护理评估 身体评估 注意有无音调、语速及韵律的改变。 评估病人意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、记忆力和计算能力的异常。 观察病人面部表情改变、流涎或口腔滞留食物。 * 护理评估 失语症的分类 1.Broca失语，又称运动性失语症或表达性失语。 2.Wernicke失语，又称感觉性失语或听觉性失语。 3.传导性失语，突出特点是复述不成比例受损。 4.经皮质性失语，分为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语。 5.