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第三医院医疗质量持续改进案
第三人民医院医疗质量持续改进方案
为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动,进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,促进医患和谐,根据《江西省医疗质量管理方案》,结合我院实际,特修订完善医疗质量持续改进方案。
一、成立组织机构
1.医疗质量持续改进计划领导小组
组 长:张
副组长:聂
成 员:申梅蓉、汪兴
下设办公室,申任办公室主任
2.成立医疗质量管理小组
组 长:业务院长
副组长:医务科主任 护理部主任
成 员:医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任(或护士长)2人(随机抽取)
二、需要改进的内容
均按三级甲等医院的要求执行。
(一)医疗制度、医疗技术
责任科室:医务科、护理部;责任人:各科室负责人
1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、MECT术前讨论制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
5.完善技术准入制度,做好动态脑电图监测技术及多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。
(二)病历书写
责任人:各科科主任
1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《江西省医院住院病历质量检查评分表(2008版)》讲解和学习;
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,MECT治疗前知情同意书的谈话内容,麻醉知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);
7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,MECT治疗期间抗精神病药物的使用是否合理,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);
8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行,转院手续是否按有关规定程序执行;
9.归档病历是否及时上交,项目是否完整;
10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。
以上各条均按各专项规定检查。
(三)护理及防感管理
责任科室:护理部、院感科;责任人:各科室主任、护士长
1.各班职责落实情况;
2.基础护理符合率及并发症发生率;
3.专科护理到位情况;
4.病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全;
5.护理文书书写的规范性;
6.急救药品、器械的管理;
7.医院感染突发事件应急处理能力;
8.医院感染散发病历报告落实情况;
9.清洁、消毒、灭菌执行情况;
10.手卫生与自身防护落实;
11.抗菌药物合理使用;
12.一次性无菌物品是否按规范使用;
13.多重耐药菌的预防与控制;
14.医疗废物的管理;
15.加强医院感染预防与控制的各项工作:定期或不定期开展重症精神病房等重点部门的检查。
三、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.医院实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,MECT治疗病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等;重点部门〈岗位〉包括急诊科、病房的监护抢救室、重病人室、MECTI治疗室等。
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查,每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查,检查处理情况及时进行通报。
4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试,不定期组织技能操作考核。
5.各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定1至2名病历质
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