肥胖病麻醉.doc

肥胖病人的麻醉 肥胖病人的麻醉 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。 一、肥胖的定义及分类 1.什么是肥胖？ 肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。 2.肥胖程度应如何估计？ 目前有两种估计方法应用较为普遍： 2⑴体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg）/身高平方（m）。此法被认 为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为10～20。可根据测定值判定肥胖严重程度： 20～30——轻度肥胖 31～35——中度肥胖 36～40——重度肥胖 40～50——病态肥胖（morbid obesity，MO。即超过正常体重的2倍） 〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。 由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。 ⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。此处所测值，常与BMI值相接近。根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。其结（mm） （%） 4～5 10 15 20 35 40 9～10 16 21 27 33 50 正常体重 10% 15% 20% 25% 40% 不胖 体重稍超 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 病态肥胖乃至带 ⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。 ⑵大部分肥胖病人的PaCO2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%～10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（OHS）或匹克威克综合征（Pickwickian Syndrome） 二、肥胖的病理生理 1 肥胖病人的麻醉 1.肥胖对呼吸功能有何影响? 肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低。麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计： FRC（诱导后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（体重/身高）]×100% 体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致PaO2低下。吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；③坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS） 肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：①PaCO2为35mmHg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2 gt; 40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。 2.肥胖对心血管功能有何影响? 肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。体重（脂肪组织）每增加1kg，CO约增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV）来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数（SI）和每搏作功指数（SWI）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。SV和SWI的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。 血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性