肠内营养——生与生理的呼唤石汉平.ppt

* 胃液的分泌是一个连续的过程，但是，其分泌量由于时间及刺激的不同而不同。人类的胃液分泌除了：头相、胃相、肠相(该三相为消化期分泌)外，还有第四相：即消化间期相（interdigestive phase），为消化间期分泌。 肠内营养的途经与消化期胃液分泌密切相关，采取不同的措施及不同的营养支持途经，可以影响胃液的脑相、胃相分泌。肠外营养使胃液的消化期分泌减少，甚至停止。 正常人空腹时血浆胃泌素为30-120ng/ml，糖、脂肪、蛋白质三种食物中，以蛋白质对胃泌素（也即是胃液）分泌的刺激最大。 消化期分泌 头相 为开胃胃液，量少，酶多，酸高 胃相 为消化胃液，量多，胃蛋白酶原及盐酸高 肠相 先增加，后减少、停止，量少，酶少 消化间期分泌 量少，酶少 * 胃从功能上分为两个区：胃底（orad region 向口区，含有大量oxyntic gland泌酸腺（酸腺），壁细胞）及胃窦(caudad region，向尾区)：胃底是食物储存部位，食物入胃后在此调和（accommodation）（稀释），胃窦是食物碾磨部位，幽门，连同胃窦、12指肠形成压力梯度，促使食物排空。手术减肥的方法之一是减少食物储存，所以手术部位选择胃底（距胃食管交界5cm） 固体食物：首先摄入的食物排列于胃底及胃体的大弯侧，后来摄入的食物排列于小弯侧，由下往上（贲门）排列。 液体食物：少量液体食物沿胃小弯往下至幽门，大量液体分布于整个胃壁粘膜层表面，将固体食物与胃壁隔开。 伸缩自如如阴茎（50ml－1500ml-4000ml） * 氯普胺;灭吐灵;天吐宁;胃复安 ,甲氧氯普胺;Metoclopramide；西沙必利 Cisapride 中文别名： 西沙必利、西沙普雷特、优尼必利 药理药动 本品为苯酰胺类化合物，是一种新型的胃动力性药物。主要通过肠肌层神经丛释放乙酰胆碱而起作用，其作用较甲氧氯普胺强10～100倍。可明显地增强胃体和胃窦部收缩，增加胃的张力，改善胃窦部和十二指肠的协调作用，加速胃排空，缩短胃肠道内半固体物质的运输时间，而无拟胆碱能作用，亦无抗多巴胺作用。 药动学。 本品从胃肠道迅速吸收，生物利用度约50％。口服5～10mg后1～2h达血药浓度高峰。血浆蛋白结合率为98％。主要在肝脏代谢后消除，半减期为7～10h。 胃瘫诊断的标准为：经一项或多项检查提示没有胃的流出道机械性的梗阻，但有胃潴留；胃液引流量＞8 00 ml/d，并且持续时间＞10 d；无明显的水电解质紊乱及酸碱平衡失调，如低血钾、高血糖等；无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退症、胰腺炎等；无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品、6542等。根据以上标准诊断多不困难。 由于为刺激后排空的节律点位于胃底大弯侧，每分钟3次，促进胃排空，所以近端胃切除吻合术由于切除了节律点，食物排空障碍，所以需要实行幽门成形术。 * 虽然证据表明早期肠内营养具有临床优势，但许多医师仍持观望态度。有些错误的报告认为肠鸣音消失是肠内营养的禁忌症。但肠鸣音缺失时正常的肌电活性已经出现，因此，肠鸣音并不是肠道功能的必然标志。 这张幻灯展示了胃肠道手术后肌电活性出现的大概时间。 Adapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785. * Part of the enteric nervous system, Auerbachs plexus (or myenteric plexus) exists between the longitudinal and circular layers of muscularis externa in the gastrointestinal tract and provides motor innervation to both layers and secretomotor innervation to the mucosa, having both parasympathetic and sympathetic input, while the Meissners plexus only have parasympathetic fibers. It arises from cells in the Nucleus ala cinerea, the parasympathetic nucleus of origin for the tenth cranial nerve (Vagus), located in the medulla oblongata. The fibers are carried by both the anterior and po