co气腹对呼吸的影响昆明学习班课件.ppt

实验研究 Lister等研究了CO2气腹期间，猪VCO2与腹压的关系。发现当IAP10mmHg时，PaCO2升高主要由C02吸收引起；IAP10mmHg后，PaCO2升高则主要由于呼吸无效腔量增大所致。 调整呼吸参数 此时，在无效腔量增大的情况下，如果不对控制呼吸的参数做出相应调整，就会使肺泡通气量降低，PaC02升高。 高碳酸血症的耐受 虽然年轻或身体状况较好的患者对PaCO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的PaCO2升高程度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关。但腹腔镜手术中明智的做法是维持患者的PaC02于正常范围。 高碳酸血症的耐受 PaCO2在100mmHg左右时可以最大程度地发挥兴奋呼吸的效应。PaC02继续升高，兴奋效应降低；在极高水平时，呼吸被抑制，最后导致呼吸完全停止。 高碳酸血症的耐受 在通气不足的患者中，当PaCO2升高至90-120mmHg时，发生CO2麻醉。CO2浓度为30％时即可发挥麻醉作用，引起脑电图全部变平，但这是可逆的。 皮下CO2气肿 呼吸系统并发症 气 胸 导管进入支气管 气栓 皮下CO2气肿 皮下C02气肿的常见原因是意外腹膜外充气或某些必须进行腹膜外充气的腹腔镜手术不可避免的副作用，如腹股沟斜疝修补、肾脏手术以及骨盆淋巴结切除。在食管裂孔疝修补术中，打开膈裂孔处的腹膜会使CO2通过纵隔进人头颈部皮下组织。 呼吸参数的改变 在这种情况下，VCO2、PaCO2和PETCO2都上升。此时的VCO2上升，将难以通过调整呼吸参数来纠正PaC02升高。任何平台期后PETCO2增加都可能预示皮下气肿的发生。 处 理 发生皮下气肿后，应立即暂停手术操作，待CO2排出后再以较低气腹压施行手术。气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因素。皮下气肿在气腹停止后可很快缓解，即使是颈部皮下气肿，也不至导致术后拔管禁忌。 气 胸 建立气腹期间气体的流动可能产生纵隔气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。腹腔、胸腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道，可因腹内压力增大而重新开放。气体可通过缺损的横膈或食管、主动脉裂孔等薄弱部位，产生气胸。 气 胸 另外，气腹期间需要提高分钟通气量，这可导致肺泡内压力增加，合并肺大泡的患者可破坏而产生气胸。上述并发症会产生严重的呼吸和循环功能紊乱。 呼吸参数的改变 CO2气胸可使肺胸顺应性降低，气道压力、PaC02和PETC02升高。从效应上讲，CO2气胸还增加了吸收面积，胸膜比腹膜更容易吸收C02。肺泡破裂引起气胸时，可因心排出量减少而导致PETC02降低。 气胸的诊断 除非发生张力性气胸，患者常不会发生严重的血流动力学变化和微循环氧合不足。手术医师及时发现纵隔异常运动，有助于气胸的诊断．但确诊必须通过胸部听诊结合X线摄影来判断。 注意点 调整呼吸参数以纠正高碳酸血症。 实施呼气末正压通气(PEEP)。 尽可能降低腹内压。 与手术师保持密切交流。 气腹结束后大多数气胸能自行恢复，应尽量避免行胸腔引流手术。 肺大泡破裂引起的气胸，不能实施 PEEP，必须进行胸腔引流术。 导管进入支气管 气腹推动横膈上升，气管隆突向头部移动，可能使气管导管进入支气管，这在腹腔镜下采用头低位的妇科手术和头高位的胆囊切除术中均有报道。它可以引起氧饱和度降低和气道平台压升高。 气 栓 尽管气栓发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重的并发症，尤其是宫腔镜手术时发生的可能性最大。可因充气针或套管直接插人血管，或气体弥散入腹腔脏器而引起。主要发生于气腹建立的过程中，尤其是以前有腹部手术史者，也可见于手术晚期。 气 栓 CO2能被碳酸氢盐缓冲，也能与血红蛋白和血浆蛋白结合，在血液中的溶解度远大于空气、氧气和N2O，安全性高，是用于建立气腹最常用气体。也正是由于这些特点，临床上发生C02气栓时治疗收效快速。CO2栓塞的致死剂量比空气大5倍。 气栓的病理生理 气栓的病理生理改变取决于气泡的大小和气体进入血管的速率。腹腔镜手术时，在高压下快速弥散入血的大量气体可以完全阻塞腔静脉和右心房，引起回心血量和心排出量急剧降低，甚至发生循环衰竭。 气栓的病理生理 急性右心室压增高可使卵圆孔重新开放(约有20%-30%的人只是功能性闭合)，引起出乎意料的脑动脉和冠状动脉栓塞。无效腔量增加和低氧血症可引起通气/血流比例失调。 气栓的诊断 气体量小于0-5m1／kg（以空气