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中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年） 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用 经验性初始治疗：需要个体化临床判断 挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换 转换治疗：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗 成为最佳选择的考虑因素 病原菌评估 革兰氏(+)或(-)？ 耐药性评估 肠杆菌或非发酵菌？ 肠杆菌是否产ESBLs、AmpC? 非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？ ESBLs(超广谱β -内酰胺酶)、AmpC(AmpCβ内酰胺酶) CRPA、CRAB、CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否≥1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择？ CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 加强考虑非发酵菌的可能性 根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌 ESBLs:超广谱β -内酰胺酶 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 碳青霉烯治疗失败后的目标治疗 细菌种类耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态：微生物分离率和耐药率的改变 个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用： 初始经验性治疗： 考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯， 考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物 中国细菌耐药性监测网是WHO“抑制细菌耐药性的全球性策略”，中国细菌耐药性监测网CHINET，成立于2004年10月，最初由8家三甲医院参与，2009年发展到14家 * * 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称。 非发酵菌并非严格分类学的命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今。 * 非发酵菌是菌属较多的一大类细菌。常见的非发酵菌有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌等。 IDSA美国感染病学会 耐药机制主要有：1.青霉素结合蛋白结合力下降，主要见于耐甲氧西林葡萄球菌及某些肠球菌；2.Ⅰ型β-内酰胺酶水解碳青霉烯类的微弱活性加上细菌对碳青霉烯类通透性下降致耐药性产生，主要见于一些肠杆菌及绿脓杆菌；3.菌株产生含锌β-内酰胺酶水解碳青霉烯类，这些菌株大多为临床非常见的病原菌。 * 碳青霉烯是重症感染患者、粒缺患者经验性治疗的最常选择，原因来自三方面： 1.肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 2.对非发酵菌各种细菌的耐药状况不一：铜绿耐药25%－30％；不动耐药超过50%;嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 3. 对革兰阳性菌敏感 * ICU病房的患者用美罗培南和亚胺培南/西司他丁单药经验性治疗严重感染后发生了二重感染，二重感染的致病菌和定植病原菌有G-菌、G+菌和非发酵菌，G-菌主要为非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞菌，G+菌主要为表皮葡萄球菌及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；真菌主要为念珠菌。 * 三篇文献的研究结果均显示：碳青霉烯类的使用是导致铜绿假单胞菌耐药的独立或主要风险因子。 * 单一因素分析显示：与对照组相比，之前使用过碳青霉烯和喹诺酮类药物是发生嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的风险因子（P=0.006）。 * 当碳青霉烯初始治疗无效时，除考虑G+，真菌感染，还要重视非发酵菌感染，选用药物中需包括对非发酵菌敏感的药物。 * 2010年的CHINET数据,非发酵菌对头胞哌酮舒巴坦的耐药率最低，23.5%，其次是阿米卡星38.1%，对其余的抗菌药物（如头孢吡肟、碳青霉烯）耐药率均高于40%。 * * 经验性治疗的最佳选择需考虑两点：病原菌评估和耐药性评估 病原菌评估：需考虑革兰氏(+)或(-)？肠杆菌或非发酵菌？ 耐药性评估：肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？ * 经验性初始治疗前的思考一： 存在CRPA、CRAB、CRKP 感染风险时，（情况如：既往是否有碳青霉烯暴露史…等 ），是否有较碳青霉烯更佳的选择？ * 治疗无效后，经验性替换用药时，常需考虑真菌、多重耐药G（+），和多重耐药G（-）,其中，需加强考虑考虑非发酵菌的可能性。 若为多重耐药G