《vd诊断》课件.ppt

可能诊断 痴呆的存在 有神经系统局灶性缺失症状但无明确诊断为脑血管病的影像学所见或痴呆与卒中的关连时期不确切；或认知能力下降隐袭出现，或呈波动性 肯定诊断 有很可能诊断的临床诊断标准 活检或剖检证实有脑血管病的病理所见 不存在超出年令范围的阿尔采默—神经元缠结及老年斑 不存在痴呆以外的其他临床病理所见。这个诊断标准过于严格 脑血管性痴呆的影像学诊断 诊断血管性痴呆在影像学上要特别注意其损伤部位及重症度。 注意重症度的标准中应除外小梗塞如1-2个腔梗或脑室周围帽等。 另外如是AD，在影像学上有大血管卒中，发病超过3个月，即使存在脑血管病的影像学改变也不应诊断为混合性痴呆。 血管性痴呆的影像所见 1、局部所见至少包括下列之一或有二个以上 （1）因以下领域的大血管病变所致卒中 两侧大脑前动脉 包括大脑后动脉，丘脑旁中央梗塞、颞叶下内侧病变。 连合区域、顶颞、颞枕（包括角回） 分水岭区：额、顶区 （2）小血管病变 基底节及额叶白质病变 广泛的脑室周围病变 两侧丘脑病变 2、重症度 涉及上述领域，伴有相关影像学病变 优势半球大血管病变 至少包括全部白质1/4受累 支持血管性痴呆的几个临床症状 1）卒中3个月内出现急速进展的智能减退，呈波动性，阶段性。但Binswanger病缓慢发病智能减退呈缓慢进展，阶段性加重。 2）有步行障碍或常跌倒这样的既往病史； 3）痴呆出现的早期有尿频或尿失禁； 4）神经系统体征有偏瘫，颜面下部无力等局灶症状，包括视野缺损在内的感觉障碍；假性球麻痹，以肌张力增强，运动减少为主的锥体外路症状尤其是Binswanger病多见，抑郁、情绪变化及其他精神症状等。 诊断血管性痴呆时几点注意 1.不要过分强调使用Hachinski缺血量表，因为无明显脑卒中发作病史的痴呆，剖检发现最终诊断为脑血管性痴呆者约占20%。有脑卒中发作病史，一打分，很容易超过7分，可能使诊断面过宽。 2.有偏瘫等后遗症，之后认为又出现了血管性痴呆时，应诊断为脑梗塞或脑出血后遗症+血管性痴呆。 3．混合性痴呆，应仅限于AD与VD的混合。 4．脑卒中发作3个月内出现痴呆无理论根据。日本学者大有英一曾观察平均约78.9岁的老年脑卒中病例，出现痴呆的时期是半年27.5％，一年41.2%，2年68.7%，三年86％，当然病例平均年龄较大，但根据标准不知这些病例应如何诊断。 记忆+至少其他2个认知方面的障碍，并影响日常生活活动 智能减退并足以影响生活中的日常事务（并不仅限于单纯的智能执行范畴），而与意识水平无关 体检发现局灶性神经体征+CT和MRI上相应CVD证据 由病史、神经体征和（或）影像学证据判断的2次或2次以上的卒中病史；或与痴呆发病有明确时间关系的1次卒中 CT和（或）T1加权MR证实存在至少1个小脑以外的梗塞灶 卒中3个月内出现痴呆，认知功能突然恶化并呈波动性和阶梯样病程 痴呆 CVD 相关性 NINDS-AIREN ADDTC NINDS-AIREN 和ADDTC中VaD标准诊断的三要素 明确的时间关系 脑血管性痴呆的诊断标准不多，其间差异不小，比较广泛应用的有DSM-Ⅳ (美国精神病协会的精神障碍诊断与统计学手册、第四版)ICD-10（世界卫生组织的国际疾病分类、第10版）NINDS-AIREN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的诊断标准）及ADDTC（美国加利福尼亚州Alzheimer病诊断和治疗中心的诊断标准）。 几个标准的共通点是用脑血管病痴呆替代了以往的多发性梗塞性痴呆，均强调了诊断中一定有痴呆，且通过病史、体检、CT、MRI等证实有脑血管病存在。不同的是有的标准没有强调脑血管病与痴呆发生之间有明确的时间关系。 最近，多数学者非常强调两者之间的关系。NINDS-AIREN就指出要在脑卒中后3个月内发生痴呆，ADDTC则以强调影像诊断及病理学诊断为特征。值得指出的是3个月内这个明确的时间界限并无具体依据，完全是人为划定的，这样就出现了诸如Binswanger病这种缓慢发病的认知功能减退逐渐进展、阶段性加重应怎样判定，又事实上老年卒中病人在卒中后半年、一年、二年、甚至三年出现痴呆的比例明显比卒中后3个月内高，这些病人如何诊断。另外，影像学改变与痴呆发生的相关性有时很难界定，包括病灶大小、部位、表现形式等。因此，有可能把AD诊断成VD。 尽管大家都知道早期诊断“血管性痴呆”并对其治疗有重要意义，但目前为止尚无统一标准。Wetterling连续抽取神经精神科老年病人167人，对照以上四个标准进行比较分析，显示各标准之间的一致性较差，原因是各标准对VD的卒中史、神经系统症状和体征、影像学检查等方面要求不同；面向临床应用的标准较松，因而敏感性高而特异性较差，用于研究目的的标准则较