《病历书写首填写》课件.pptVIP

1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。 2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。 3、医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不做或者不知道怎么做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到（或观察到了而没有记录）；无能力准确记录上级医师的查房情况；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。 4、发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。 一般病历的真实性的认 定 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范（2010版）》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（2010版） 》第7条规定， 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。有无前后矛盾逻辑混乱等。 最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，但不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定会注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。 以上就“病历书写”、“医疗维权与病历书写及管理的关系”，与大家做了一次共同的学习，希望对我们医院医疗质量的提高、安全风险意识的加强、医疗纠纷的防范，能有一个较大的促进作用。因为时间有限，如有不妥之处，请各位专家和同仁，在学习结束后进行共同探讨。 病案首页填写 病案首页一律使用新版。 必须填写“第N次住院”。 栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 首页不得有任何空项，包括关于“费用”的栏目。 “健康卡号” 一栏填写“医保卡”或“新农合卡”的卡号 。 “出院诊断”的空格，在“出院诊断”列下，一格划一小斜杠“/”，其余列不划。 “手术操作” 栏，在“手术及操作名称”列下，一格划一小斜杠“/”，其余列不划。 凡是填写数字的□，无内容填写时，不可填斜杠“/”，只能填写“-”，否则会误认为阿拉伯数字“1”。 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 有（对应1）：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 临床未确定（对应2）：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可