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* 妊娠期胰岛素使用注意事项 个体化的原则，从小剂量开始，0.3-0.5U/（kg/d），一般情况下胰岛素用量早餐前＞晚餐前＞午餐前 给初始剂量时，先用总量的?~2/3作为试探量。宁小勿大 剂量调整不要太频繁，每次调整后应观察2-3天判断疗效，依据血糖趋势，不是血糖数值 调整幅度为10~20%。每次增减2-4U为宜，距离血糖达标值越近，调整幅度越小 应优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量 * 清晨或空腹高血糖的处理 夜间胰岛素作用不足： “黎明现象”： Somogyi现象： 妊娠期胰岛素使用注意事项 * ——妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化 孕早期用量减少 中后期逐渐增加，妊娠36周后稍减少，尤其是夜间 总之：在监测血糖及尿酮体的变化下调整 妊娠期胰岛素使用注意事项 * 中效预混胰岛素易沉淀，使用前应摇匀 注射部位的选择：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部外上1/4区；依次由快到慢：腹部＞上臂＞大腿＞臀部 妊娠期药物如地塞米松、沙丁胺醇、利托君等有升血糖作用，调整用量 妊娠期胰岛素使用注意事项 * 血糖：大轮廓、小轮廓；至少每周一次大轮廓 尿糖、尿酮体检测： 糖化血红蛋白测定：每1-2个月检查一次 妊娠期胰岛素使用注意事项 —— 糖尿病治疗期间的监测 * 胰岛素治疗的不良反应 低血糖： Whipple三联症确定低血糖：有低血糖症状；血糖降低（小于2.8mmol/L）；给予糖后症状缓解。 低血糖反应：糖尿病患者血糖迅速下降，即使血糖高于5mmol/L，也可出现明显的低血糖症状。 胰岛素局部和全身过敏反应 * 胰岛素性水肿 屈光失常 胰岛素抵抗 低血钾 胰岛素治疗的不良反应 * * 分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理 * 分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 * 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 * 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护 * 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。 * 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。 * 血糖＞5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h 血糖＞10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h * 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每2-4h测血糖1次。 * 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L * 产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者 * 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。 鼓励母乳喂养。 * 妊娠期胰岛素的应用 胰岛素的正常分泌及调节 胰岛素的治疗 * 胰岛素的正常分泌与生理调节 生理状态下，胰岛素分泌有两种形式：即持续性基础分泌和进餐刺激性高分泌。 基础状态胰岛素的分泌量不是恒定的。 餐后胰岛素分泌的第一时相对餐后血糖的控制非常重要。胰岛素分泌后首先进入肝脏，与肝细胞上的受体结合