《老病人的麻醉》课件.pptVIP

围术期病人需要的液体总量 围手术期生理需要量 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每个10kg 累计缺失量 第三间隙转移量:围术期第三间隙液体转移量约为10ml/（kg×h） 采用晶体溶液（E级） 麻醉导致血管扩张补充量: 麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C级） 围手术期失血量:术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D级） 围术期液体治疗指南（2007） 液体治疗 细胞内液 30 L 组织间液 10 L 血管内液 3 L 输入晶体 液 1 L 0.2 L 0.8 L 容量治疗－补充晶体液的结果 细胞内液 30 L 组织间液 10 L 血管内液 3 L 输入 1 L 晶体液 0.2 L 0.8 L 晶、胶体输注后的液体分布 输入1 L 胶体液 1 L 晶、胶体对微循环的作用 择期腹部大手术 42例分组：万汶 vs 林格液 围手术期 24 h内 维持CVP 8 ? 12 mm Hg 三角肌－组织氧分压测定 结果： 万汶组： 增加 林格氏液组： 降低 Lang K: Anesth Analg 2001;93:405 万汶 － 改善组织氧合 腹部大手术（n = 42） 以CVP作为容量指标 比较万汶 ? 林格液 组织氧分压改变 % p0.05 (Lang et al., Anesth Analg 2001) 液体治疗 择期腹部 手术患者 （n＝152） 常规补液方案（n=75） （12ml/kg/h） 限制性补液方案（n=77） （4ml/kg/h） 比较术后并发症及住院时间 随机 Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25? 术中输注过多晶体液 － 增加术后并发症 *与开放组相比，P0.05 并发症 开放组 （N=75） 限制组 （N=77） 伤口感染 吻合口渗漏/腹腔内脓肿 肺炎 泌尿道感染 脓毒血症 11 3 5 2 1 7* 2 3 3 0 心血管 6 2 肠梗阻 2 0* ARDS 2 0 死亡 0 0 并发症总量 32 17 并发症病人总数 23 13* 术中输注过多晶体液 － 增加术后并发症（续） Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25? 液体治疗 麻醉后管理 麻醉药和肌松药的残余作用，复苏后下颌松弛和分泌物流入气道造成的上呼吸道梗阻，切口疼痛，腹胀加之原先的肺功能损害等均可致呼吸功能不全的发生 呼吸功能不全和低氧血症是病人早期死亡的重要原因 术后早期继续进行呼吸功能监测和积极的呼吸支持是降低死亡率的重要措施 术后保持循环稳定，补充血容量，必要时给予血管活性药物 病例（一）麻醉方案 麻醉方法：全麻复合硬膜外麻醉（T10-11↑） 麻醉诱导： 力月西 3mg 芬太尼 0.3mg 依托咪酯 10mg 阿托品 0.5mg 利多卡因 100mg 万可松 8mg 诱导时，要缓慢，密切注意患者生命体征变化 麻醉维持： 丙泊酚 200mg/h （注意剂量相关性心血管抑制作用） 万可松 2mg（每40min左右一次，硬膜外有一定的肌松作用） 硬膜外镇痛—0.5%耐乐品 3ml (每2-3h一次，视患者血压调节) 收缩压 平均动脉压 心率 麻醉成功 术中麻醉记录 术中所见 肿瘤 胃窦部 1*2cm 未侵及浆膜 结肠肝曲 2*3cm 侵及浆膜 淋巴结肿大 术式 远端胃大部切除+D1+淋巴结清扫/R0 右半结肠切除术/R0 手术时间 5小时30分 单位: ml 总量: 3940ml 术中液体治疗构成 术中液体治疗 万汶 血浆 林格氏液 术后液体治疗 常规制剂 10％GS1000ml、5％GNS1000ml、20％力能MCT 250ml、 8.5％乐凡命1000ml 胶体 万汶500ml 其他 制酸剂、抗生素、电解质、维生素、微量元素等 总量 每天视患者心率、尿量、出入量平衡等适当调节液体量 速度 相对均速给药，维持24h 术后患者病情介绍 术后ICU诊治，当晚拔除气管插管 术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房 术后5天排气排便, 现已进食少量流质 病例（二） 患者住院号 725537，女，80岁，一般情况可，体胖，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，脐部皮下有落空感，站立位咳嗽有肿物突出，约2*3cm大小，平卧可消失，双下肢无水肿。术前检查：血色素1