《肺动脉栓塞》课件.pptVIP

诊断策略 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 ---明确诊断及治疗 临床可能性评估---Wells评分 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能 ≥5 ≥2 临床可能性评估---Geneva评分 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 3 1 心率 75-94bpm ≥95bpm 3 5 1 2 过去1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥11 ≥5 两分类法 PE可能性小 0-5 0-2 PE可能 ≥6 ≥3 危险分层 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡 诊断策略-高危 诊断策略-中低危 治疗策略 一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗：一线治疗 再灌注治疗 介入：经静脉导管破碎和抽吸血栓 外科：肺动脉血栓摘除术 下腔静脉滤器 治疗策略 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 表4 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压100mmHg +30分 1分 呼吸频率30次/分 +20分 - 体温36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度90% +20分 1分 治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧。 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气。 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。 治疗：抗凝 初始抗凝治疗：抗凝治疗是急性肺栓塞患者的基本治疗方案，不管是否采用溶栓，都应进行抗凝治疗。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗：急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防再发致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 肝素或低分子肝素序贯华法林为经典方案。 抗凝治疗---适应症 非大面积PE。 PE溶栓治疗后的抗凝治疗。 非肢体近端的DVT. 临床高度怀疑的PE。 抗凝治疗---禁忌症 活动性颅内出血。 凝血机制障碍。 血小板减少症。 严重未控制的高血压。 严重肝肾功能不全。 急性细菌性心内膜炎。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素。 口服抗凝药：华法林、利伐沙班、阿哌沙班，达比加群和依度沙班 。 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝药物的选择 以下情况应选择普通肝素 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 抗凝治疗 –--华法林 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，亚裔族群对华