《肺血栓栓塞症符》课件.pptVIP

基于危险分层的APTE治疗策略 一般治疗 1.一般处理 严密监护 绝对卧床 保持大便通畅，避免用力 对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。 2．呼吸循环支持治疗： 导管或面罩吸氧 机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。 纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺） 纠正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等） 审慎使用液体负荷疗法。 溶栓治疗 溶栓治疗是当代PTE 治疗的重要进展之一！ 溶栓治疗目的： ⑴渡过危险期； ⑵缩小或消除血栓； ⑶缓解栓塞引起的心肺功能紊乱； ⑷防止再发。 溶栓治疗适应症 大面积PTE（伴有休克和（或）低血压） 次大面积PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓，但有争议。 主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效. 溶栓治疗的绝对禁忌证： ⑴有活动性内出血； ⑵ 近期自发性颅内出血。 溶栓治疗的相对禁忌证： 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100×109／L 妊娠或分娩 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等 2周内的大手术 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg 常用的溶栓药物 尿激酶（urokinase,UK） 链激酶（streptokinase,SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA) 中华医学会推荐方案 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min →2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min →100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素 溶栓并发症及注意事项 主要的并发症是出血，发生率约为5％。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓期间 抗凝治疗 抗凝治疗是PTE的基础治疗 抗凝的目的： a.防治复发及发展 b.帮助自身纤溶机制→溶解血栓 抗凝治疗 抗凝的适应症： 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。 肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当 降至正常值2倍时。 抗凝的禁忌症： 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 抗凝药物 普通肝素（以下简称肝素） 低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等） 华法林（warfarin） （1）先予负荷量2000-5000IU或按80IU/kg iv，继之18IU/kg/h持续vd （2）开始治疗24h内，每4h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍 （3）达到稳定水平以后, 测APTT一次/天 （4）使用的3-5日复查PLT计数。 肝素用法 至少5天 降低超过50%或100*10E9/L时停用 低分子肝素的推荐用法： 根据体重用100IU/Kg或1mg/Kg皮下注射，每12小时1次。 低分子肝素的优点：血小板减少出血的发生率低、一般不需监测凝血指标和调整剂量。但对于有严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）或有严重出血倾向者应选用肝素抗凝。 疗程：肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。 华法林 （warfarin） 使用与注意 在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5d。 应监测国际标准化比率（INR）和凝血酶原时间（PT）