《pe诊治讲稿》课件.ppt

溶栓治疗方案 美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案： 尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续滴注12小时。 rt-PA 100mg/2h，持续外周静脉滴注。 溶栓治疗的绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 溶栓治疗的相对禁忌证 未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大的创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。 溶栓治疗并发证 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。 溶栓方案实施－－溶栓前准备 高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。 溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。 外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。 确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。 既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。 加强鉴别诊断 溶栓方案实施－－溶栓前准备 进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。 备血 家属谈话 观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等 溶栓前18导联心电图 仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等 溶栓药物选择 溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺 溶栓方案实施－溶栓过程中 着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。 溶栓前后动态观察心电图的变化。 溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。 溶栓方案实施－溶栓后 注意出血情况。 溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。 判断溶栓即刻和远期效果。 溶栓方案实施－溶栓后 判断溶栓即刻和远期效果。 判断溶栓即刻效果： 患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。 心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。 动脉血氧分压改善。 远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。 溶栓方案实施－溶栓后 急性肺栓塞患者要求绝对卧床，直到INR达到目标值（2-3）后才可逐步活动。 保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。 溶栓方案实施 特殊情况溶栓治疗 肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性 仔细权衡获益与风险 既往无出血性疾病 家属谈话 慎重溶栓 溶栓时密切观察出血情况 溶栓前 溶栓后 抗凝治疗 1 抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。 抗凝治疗 2 抗凝方案：溶栓 肝素 华法林 两种方案： 普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。 大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者 大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者 低分子量肝素加华法林(大多数患者）。 抗凝治疗 3 普通肝素静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测APTT至少要大于对照值的1.5倍。 亦可应用低分子量肝素，不需监测。 抗凝治疗 4 如果静脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。 低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0再停用低分子量肝素。 抗凝治疗 5 华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后根据INR调整,长期服用者INR宜维持在2～3之间。至少持续6个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝。 抗凝治疗时间 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3－6个月。 如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。 手术和介入治疗 肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。 经导管肺动脉血栓碎裂术：多用于急性肺栓塞伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。 中心型肺栓塞 机化肺血栓 机化肺动脉血栓 腔静脉滤器植