葛堪忆－冠心病心律失常治疗9.ppt

冠心病心律失常治疗 葛堪忆 北京大学第三医院心内科 今后5～25年面临的问题和挑战 心律失常 发病率可能翻一倍 心力衰竭 心脏性猝死 冠心病患者的心律失常类型 突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。 再灌注心律失常：室性，房性？ 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。 冠心病与心律失常的关系 因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。 心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。 心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响 心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系 心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响 室性心律失常发生机理 冠心病心律失常治疗原则 基础治疗 血运重建（PCI/CABG） β –阻滞剂 ACE抑制剂或ARB 他汀类 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件 冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率 降低心梗后病人猝死危险 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01） -M?kikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素 冠心病室性心律失常的治疗 抗心律失常药物 非药物：ICD，手术，导管消融 药物治疗对死亡率的影响 CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。 BASIS研究 目的：评价抗心律失常治疗对MI伴无症状复杂性心律失常患者死亡率的影响。 方法：312例AMI患者，24小时ECG显示LOWN3-4b级心律失常。分为3组： 抗心律失常（I类）组 N=100 胺碘酮组 (200mg/d) N=98 对照组 N=114 JACC，1990; 16: 1711-8 BASIS研究 研究终点：总死亡率和心律失常事件（猝死﹑持续性VT/VF） 随访1年 结论：与对照组比较，显著降低总死亡率61%，(P=0.048)显著降低心律失常事件发生率66%。(P=0.024) JACC，1990; 16: 1711-8 CAMIAT研究 目的：评价胺碘酮对MI后伴频发或反复发作VP需复苏的VF和心律失常死亡的危险。 随机﹑双盲﹑安慰剂对照 方法：1202名MI后6-45天伴频发或反复发作 VP患者。（10次/h或至少发作VT1次）. 胺碘酮负荷量：10mg/Kg/d×2W 胺碘酮量:300-400mg/d, 3-5m 200-300mg/d, 4m 200/d, (5-7d/w) 16m 随访： 2年 Lancet 1999; 349: 675-82 CAMIAT试验结果 CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响 CAMIAT研究 结论：胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%。但对总死亡率无影响. Lancet 1999: 349: 675-82 EMIAT试验 目的：评价胺碘酮对AMI合并左心功能不全患者总死亡率﹑心源性死亡率及心律失常死亡率的影响。 对象：AMI后5-21天，LVEF≤40%患者1486例，分胺碘酮/安慰剂对照两组。 方法：胺碘酮800mg/d×14 400mg/d×14 维持量200mg/d