颅脑损伤护理查房.ppt.ppt

病情介绍 患者陈忠华，男，10岁。因“车祸致昏迷2.5小时”于2010-11-718：50 由急诊送入我科，转入后立即予呼吸机辅助呼吸。转入症见：昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，GCS评分6分。鼻腔、口腔有鲜血益出，呼吸急促，30-40次/分，Spo280%。后枕部见6*6cm大小头皮挫裂伤淤血，右颞顶部见约10*8cm大小头皮血肿，均有明显波动感，颅骨未扪及凹陷。 病情介绍 患者于11月7日20：00送手术室行后颅窝减压碎骨片摘除术+静脉窦破裂修补术，术毕安返科室后立即予呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸，双侧瞳孔不等大，左：3mm，右：5mm，对光反射消失。术后予脱水、降颅压、营养神经、保护脑细胞、抗感染、护胃、营养支持及对症处理。 病情介绍 住院期间患儿持续呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，双侧球结膜水肿，头面部逐渐肿胀，前胸、右髂前、右膝外侧及骶尾部皮下有淤血。两肺偶可可闻及较多痰鸣音及湿性罗音，予多巴胺、去甲肾维持血压，血色素低，予适当输血。患儿予11月23日4：45出现心跳停止，临床死亡。 病情介绍 入院后急查头颅及胸部CT示： 1.广泛脑挫裂伤 2.蛛网膜下腔出血 3.颅脑骨折 4.头皮血肿 右锁骨骨折，双侧第二前肋骨折 入院诊断： 重症颅脑损伤： 1.原发性脑干损伤 2.广泛脑挫裂伤 3.颅底骨折、枕骨骨折、右颞骨骨折 4.低血容量性休克 5.头皮血肿 右锁骨骨折，双侧第二前肋骨折 右前胸、右髂骨前外侧及右膝关节外侧软组织挫伤 护理诊断 1组织灌注量改变（Altered Tissue Perfuslorl） 2清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 3营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 4体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) ：体温过高、体温不升 5皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity) 6意识障碍(Confusion) 7自理缺陷（Self Care Deficit) 8潜在的并发症（脑疝、癫痫） 组织灌注量改变 相关因素 微循环障碍 主要表现： 1．四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。 2．血压下降，脉细弱。 3．尿量减少。  [护理措施] 1.严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 （2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示好转。 　　???????? [护理措施] （3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。  （4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。  [护理措施] （5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。 （6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上?，提示休克好转。 （7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜?0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。 （8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13.3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。  2.调整输液量和输液速度： 　（1）快速建立两条静脉通路，一条快速输 液兼测中心静脉压；另一条缓慢而均匀地滴入 血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 　（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 　（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 　（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 　（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。  3.使用血管活性药物的护理： 　 （1）严格查对血