民营医院量化分级管理考核表.doc

昭通市民营医院量化分级管理考核检查评分标准 医疗机构名称（盖章）： 单位地址： 法人/负责人： 联系电话： 医院类别： 检查内容 检查要点 检查方法和扣分标准 扣分及理由 得分 备注 依法执业15分※ 许可管理 (2分) 1、《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健许可证》有效；(1分) 按开展科室取得相关许可证件得0.5分，各证件在有效期内并按期进行校验、在校验效期内执业得0.5分。未取得许可每项扣0.5分(医疗机构执业许可除外)，未按期校验扣0.5分。 2、按《医疗机构执业许可证》等许可证核准的科目开展诊疗活动。(1分) 现场检查。超出核准登记科目开展诊疗活动扣1分。 科室管理（2分） 1、科室设置科学、符合校准医疗机构名称及医院级别要求，符合《医疗机构基本标准》规定的必备科室，科室命名规范。（1.5分） 现场检查各科室，科室设置不符合《医疗机构基本标准》规定扣0.5分，科室命名不规范扣1分。 2、科室房屋配备合理，设备满足医疗需要。（0.5分） 现场检查各科室，一个科室达不到要求扣0.5分。 人员管理(11分) 1、医院科室人员配备达到以下要求：(6分) (1)卫生技术人员与《医疗机构执业许可证》核准床位比例达到0.7：1的要求；(1分) (2)每临床科室至少有1名执业医师执业并注册，(3分) (3)每医技科室至少配备1名具备相应资质人员；(1分) (4)各科室配备有具备护士资格人员，(1分) 查阅医院人员名册及相关证件： (1)卫生技术人员与《医疗机构执业许可证》核准床位比例达不到0.7：1要求、扣1分； (2)每临床科室缺1名执业医师扣1分，未注册扣0.5分，扣完本项得分为止。 (3)有一个医技科室人员不符合要求扣0.5分，扣完本项得分为止。 (4)临床科室未配备护士资格人员上岗扣1分。 2、医院工作人员佩戴工作证上岗。(0.5分) 查看上岗证佩戴情况，发现1人未佩戴扣0.5分。 3、医院建立卫生技术人员信息名册，根据名册每名技术人员建立个人岗位信息、资格证件复印件等完整的个人档案。(2分) 查看名册及人员档案。无信息完整的卫生技术人员名册扣0.5分，每名技术人员未按要求建立档案扣1分，每名技术人员档案建立不全扣0.5分。 4、定期组织医务人员开展法律法规及医疗技术操作培训并有记录；(1分) 查看培训记录及培训资料，未开展培训扣1分。 5、卫生技术人员法律法规知识、专业知识及医院规章制度知晓率。重点《医疗机构管理条例》、《执业医师法》《麻醉药品精神药品管理条例》《传染病防治法》等卫生法律法规。(2.5分) 每个科室抽查医师、护士各1人现场做试题，最少抽6人。6人中有1人未及格扣0.5分，扣完本项分为止。 传染病疫情管理 4分※ 传染病疫情管理 (4分) 1、使用全省统一门诊日志、记录完整；(1分) 查看登记。未使用统一门诊日志扣0.5分，记录不完整扣0.5分； 2、有传染病疫情登记表、住院病人登记表并记录完整；(1分) 查看登记。无传染病疫情登记表住院病人登记表扣0.5分、记录不完整扣0.5分 3、医院有专人管理传染病疫情，每月定期开展疫情自查并有自查痕迹；(1分) 查看文件及工作资料。未指定专人管理扣0.5分，每月无自查痕迹扣0.5分。 4、网络直报疫情，无疫情瞒报、谎报缓报传染病疫情现象。(1分) 查阅网络及相关资料，未实行网络直报疫情扣0.5分；发现1例谎报或缓报传染病疫情扣0.5分。出现1例传染病漏报扣1分。 医院感染管理 21分 医院院感控制 (8.5分) 1、按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求及时处置医院感染；(1分) 查阅登记：未按要求及时报告和正确处置各扣0.5分。 2、各科室诊疗器械必须按照《消毒技术规范(2002版)》要求，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒及灭菌处理；(2分) 现场查看各科室医疗器械使用及消毒灭菌情况：发现1起不符合规定扣1分。 3、科室及病房消毒管理符合《消毒技术规范(2002版)》的有关规定；(1分) 现场查看：科室及病房消毒情况，发现一起不符合要求扣1分。 4、妇产科、外科手术室、口腔科、检验科、内镜室等医院科室布局及工作流程符合规定；(2分) 现场查看：有一个科室布局不符合规定扣0.5分，扣完本项分为止。 5、规范使用一次性医疗用品，一次性注射器、输液器必须一人一用一毁形，不得重复使用。(1分) 现场查看治疗室、配液室：发现一起一次性注射器或输液器重复使用(含皮试针换针头使用)扣1分 6、正确使用戊二醛等消毒液(1分) 现场检查：发现1起未正确使用扣